Medizinisches Cannabis: Eine Alternative in der Schmerztherapie und darüber hinaus?

Seit April 2024 ist Cannabis in Deutschland (teil)legalisiert und kann von Erwachsenen (mit Einschränkungen) gekauft werden. Aber bereits seit 2017 gib es medizinisches Cannabis auf Rezept – zumindest in begründeten Einzelfällen. Besonders bei der Schmerztherapie soll Cannabis eingesetzt werden und wird immer wieder als Alternative zu üblichen Schmerzmittel wie Ibuprofen diskutiert. In diesem Artikel gehen wir auf die Anwendungsgebiete, Darreichungsformen und Wirkungen von medizinischem Cannabis ein – und worin der Unterschied zum „Freizeitkonsum” besteht.

Was ist medizinisches Cannabis und wie wirkt es?

Cannabis ist die lateinische Bezeichnung für die Hanfpflanze. Aus den weiblichen Pflanzen lassen sich Rauschmittel gewinnen. Cannabis ist in Deutschland seit 2017 in begründeten Einzelfällen als Medizin zulässig. Die Hanfpflanze selbst besitzt keine Wirkung, die entsteht erst durch den enthaltenen Wirkstoff THC (Tetrahydrocannabinol). THC gehört zur Gruppe der Cannabinoide. Ein weiterer wichtiger Inhaltsstoff der Hanfpflanze ist das Cannabinoid CBD (Cannabidiol).

Diese Cannabinoide werden überwiegend in Arzneimittel eingesetzt, um so eine therapeutisch vorteilhafte Wirkung zu erzielen. Im Körper des Menschen wirken sie

• schmerzlindernd,
• entzündungshemmend,
• muskelentspannend,
• appetitfördernd und
• gegen Übelkeit.

Aufgrund dieser Wirkungen wird mehr und mehr diskutiert, ob Cannabis eine Alternative in der Schmerztherapie darstellt.

Wirkt (medizinisches) Cannabis gegen Schmerzen?

Es gibt keine spezielle Indikation für den Einsatz von Cannabis; derzeit wird medizinisches Cannabis meist bei chronischen Schmerzen, multipler Sklerose, Krebserkrankungen (bzw. in der Palliativmedizin) und Spastiken verordnet. Gleichzeitig muss an dieser Stelle betont werden: Cannabis ist kein Wundermittel, in vielen Fällen gibt es keine ausreichende Evidenz für eine Wirkung, sondern oft nur Hinweise. Das heißt nicht, dass Cannabis völlig nutzlos ist bei der Schmerzbehandlung, es fehlt bisher oft noch an eindeutigen wissenschaftlichen Wirkungsnachweisen. Da in mehr und mehr Ländern (medizinisches) Cannabis legalisiert wird, dürfte in Zukunft mehr dazu geforscht werden.

Cannabis ist es bisher eine Alternative, wenn andere Therapien erfolglos sind bzw. als ergänzende Maßnahme in bestimmten Situationen. Die amerikanische Gesellschaft für Schmerz & Neurowissenschaften (ASPN) hat 2023 dazu in einer Studie die bisherige Evidenz von Cannabis zur Schmerzbehandlung ausgewertet. Die ASPN-Studie zeigt, dass es für krebsbedingte Schmerzen gute Hinweise für einen (leichten) Nutzen von Cannabis gibt; ähnliches gilt für neuropathische Schmerzen, z. B. bei diabetischer Neuropathie. In beiden Fällen kann Cannabis u. U. schmerzlindernd wirken. Für Muskelschmerzen, migränebedingte Kopfschmerzen, chronische postoperative Schmerzen, Rückenschmerzen oder Fibromyalgie gebe es dagegen bisher nur unzureichende Hinweise. Weitere Erkrankungen/Anwendungsfelder, bei denen Cannabis möglicherweise helfen könnte, sind u. a.:

• gegen Erbrechen und Übelkeit durch Zytostatika (Mittel zur Krebsbehandlung)
• Appetitlosigkeit
• psychische Erkrankung (z. B. Depressionen)
• Tourette-Syndrom
• Erkrankung des Darms
• Epilepsie
• Schlafstörungen

Insgesamt fehle es noch an vielen Stellen an Forschung, die die Wirkung bei der jeweiligen Erkrankung zweifelsfrei belegt. Deshalb muss immer im Einzelfall entschieden werden, ob medizinisches Cannabis eine Behandlungsalternative darstellt oder nicht.

Cannabis ist oft für diejenigen Patient*innen eine (oder sogar die letzte) Behandlungsoption, bei denen andere Therapien nicht helfen konnten. Welche Dosierungen nötig sind, ist vom Einzelfall abhängig. Meist wird mit einer niedrigen Dosis angefangen und diese dann nach und nach gesteigert. Die Verschreibungshöchstmenge bei medizinischem Cannabis liegt bei 100 g in 30 Tagen.

Was sind mögliche Nebenwirkungen?

Cannabis kann u. U. einige Nebenwirkungen verursachen. Dazu gehören u. a.

• Herzrasen
• Blutdruckabfall
• Schwindel
• Müdigkeit
• Euphorie
• Angst
• Störungen der Psyche
• Halluzinationen
• gerötete Augen
• Mundtrockenheit
• gesteigerte Appetit
• Benommenheit

Trotz dieser Nebenwirkungen gilt medizinisches Cannabis insgesamt als sicher, wobei Langzeituntersuchungen zum dauerhaften Verzehr noch ausstehen. Schwerwiegende Nebenwirkungen sind bisher nicht bekannt. Das gleiche gilt für Todesfälle infolge einer Überdosierung. Bei regelmäßiger Einnahme tritt aber meistens ein Gewöhnungseffekt ein, sodass Arzneimittel mit Cannabis als gut verträglich gelten.

Welche Wechselwirkungen gibt es?

Vor der Einnahme sollten Sie mögliche Wechselwirkungen im Blick behalten und ärztlich abklären lassen. Bei folgenden Substanzen kann es u. U. zu verstärkten Nebenwirkungen kommen:

• Alkohol
• Schlafmittel
• Arnzeimittel mit sedierender Wirkung (z. B. Antidepressiva, Benzodiazepine)

Wann sollte Cannabis nicht verwendet werden?

Klar definierte Kontraindikationen stehen noch aus. Das liegt daran, dass es keine Langzeitstudien gibt, die die Sicherheit bei einer langfristigen, regelmäßigen Einnahme untersucht haben. Meist wird auf folgende Kontraindikationen verwiesen, die aber noch diskutiert werden:

• Allergie oder Überempfindlichkeit gegenüber Cannabinoiden
• schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörungen
• Psychosen
• Herz-/Kreislauf-Erkrankungen
• Bluthochdruck
• u. U. Depression

Kann ich von medizinischem Cannabis abhängig werden?

Grundsätzlich führt Cannabiskonsum nicht zwangsläufig in eine Abhängigkeit. Tendenziell scheint das Suchtpotenzial von Cannabis im Vergleich mit anderen Rauschmitteln geringer zu sein. Trotzdem besteht die Möglichkeit, dass Sie abhängig werden können – auch von verordnetem medizinischem Cannabis. Dieser Gefahr sollten Sie sich bewusst sein. Letztlich muss immer im Einzelfall abgewogen werden, ob eine Cannabis-Gabe weiterhin sinnvoll ist, falls eine Abhängigkeit besteht oder zu entstehen droht.

Wann und wie wird mir medizinisches Cannabis verschrieben?

Der Einsatz von medizinischem Cannabis ist nicht ohne Weiteres möglich. Die Verordnung ist nicht auf konkrete Krankheiten oder Symptome beschränkt – Voraussetzung ist aber, dass eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt, die lebensbedrohlich ist oder die Lebensqualität dauerhaft einschränkt.

Das spielt auch für eine mögliche Kostenübernahme eine wichtige Rolle. Grundsätzlich kann medizinisches Cannabis auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen nur dann übernommen werden, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:

• Der/die Patient*in hat eine schwerwiegende Erkrankung
• Es gibt keine anerkannte alternative Behandlungsmöglichkeit
• Es gibt ausreichend Hinweise darauf, dass medizinisches Cannabis helfen könnte

Außerdem muss die Krankenkasse zusätzlich eine Genehmigung erteilen, wenn Cannabis zum ersten Mal einem/einer Patient*in verordnet wird. Ihr Arzt oder Ihre Ärztin reicht dazu eine Dokumentation bei der Krankenkasse ein. Darin wird begründet, warum Cannabis eingesetzt werden sollten. Binnen drei Wochen erhalten Sie Nachricht darüber, ob die Krankenkasse den Antrag genehmigt oder nicht.
In Ausnahmefällen kann seit Juni 2023 der Bewilligungsweg abgekürzt werden: Entweder wird das Arzneimittel sehr schnell benötigt oder es soll bei einer ambulanten Palliativversorgung eingesetzt werden. Dann entscheidet die Krankenkasse binnen 3 Tage über eine Genehmigung. Bei Patient*innen, die in einer spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) betreut werden, entfällt die Genehmigung. Betroffene haben nur noch kurze Zeit zu leben und bürokratische Hürden sollen einer Cannabis-Gabe z. B. zur Schmerzlinderung nicht im Weg stehen.

Welche Varianten von cannabishaltigen Medikamenten gibt es?

Cannabishaltige Arzneimittel gibt es in mehreren Variationen. Wichtig: Die Cannabisagentur rät davon ab, Cannabis zu rauchen, da dabei krebsverursachende Verbrennungsprodukte entstehen können.

Getrocknete Blüten oder Pflanzen-Extrakte

Hier kann es auf Grund der Ernte zu erheblichen Unterschieden an den Gehältern aber auch der Qualität kommen. Die Inhaltsstoffe können inhaliert (über Vaporisatoren) werden, sollten aber nicht als Tee zubereitet werden, da sie an Effizienz verlieren. Ebenfalls ist das Verbacken der Inhaltsstoffe möglich, jedoch leidet die genaue Dosierung hierrunter.

Cannabisextrakte

Hierbei handelt es sich um ölige Cannabisharze in Form einer Lösung, die peroral (also über den Mund) aufgenommen werden können. Der eingesetzte Wirkstoff ist Dronabinol bzw. wie üblich genannt THC (sog. Tetrahydrocannabinol). Wichtig ist, dass diese Lösung nicht zum Verdampfen und anschließender Inhalation geeignet ist.

Dronabinol- und nabilonhaltige Rezepturarzneimittel

Dronabinol ist eine teilsynthetisch hergestellte Substanz, die strukturell identisch mit THC ist. Nabilon hingegen ist vollsynthetisch hergestellt und ebenfalls ein Abkömmling von THC. Die Formen der Rezepturarznei können hier ethanolische Lösungen, Kapseln oder ölige Tropfen sein.

Fertigarzneimittel

Eines der bekanntesten Cannabis-Fertigarzneimittel ist das Mundspray Sativex®. Das Fertigpräparat enthält eine Pflanzenextrakt-Mischung aus THC und CBD mit standardisiertem Gehalt. Das Präparat wird v. a. zur Symptomverbesserung von Spastiken bei Multipler Sklerose verwendet.

Was ist mit CBD-Ölen?

CBD Öl ist eine Mischung aus CBD-Extrakt und einem Trägeröl, oft Hanfsamenöl, das wichtig für die Bioverfügbarkeit für den Wirkstoff Cannabidiol ist. Weitere Inhaltsstoffe des CBD-Öls sind u. a. Phytocannabinoide und Terpene. Das Öl wird meist direkt unter die Zunge auf die Mundschleimhaut getropft und sollte für 30–60 Sekunden im Mund behalten werden. CBD-Öle sind allerdings keine Arnzeimittel und werden meist als Nahrungsergänzungsmittel verkauft, obwohl es dazu viele rechtliche Unklarheiten gibt. Entsprechende Gerichtsverfahren laufen derzeit noch.

Was unterscheidet medizinisches Cannabis von “Freizeit-Cannabis”?

Mit der Teillegalisierung von Cannabis stellt sich die Frage, worin der Unterschied zwischen ärztlich verordnetem und freiverkäuflichem Cannabis besteht. Entscheidend ist das Ziel der Einnahme. Viele Menschen, die Cannabis „einfach so” konsumieren, möchten dadurch entspannen, vielleicht auch kreativer sein. Diese Effekte gehen v. a. auf das THC zurück, das dafür sorgt, dass bspw. mehr Dopamin im Gehirn freigesetzt wird. Man nimmt also so viel THC zu sich, wie nötig ist, um u. U. solche Effekte zu erzielen.
Anders sieht es beim medizinischen Einsatz aus. Die Dosierung soll so gering sein, dass die u. a. schmerzlindernden Effekte das Leben der Patient*innen erleichtert. Nicht der Rausch ist das Ziel, sondern möglichst wenig Nebenwirkungen bei gleichzeitiger Verbesserung der Lebensqualität. Deshalb ist für Betroffene auch eine möglichst exakte Dosierung so wichtig; anders als beim „Freizeitgebrauch”.

„Medizinisches Cannabis kann bei schwerwiegenden Erkrankungen eine alternative Behandlungsmöglichkeit sein. Ein Wundermittel ist Cannabis aber nicht.“ — Dr. Dr. Tobias Weigl

Häufige Patientenfragen

Darf ich Cannabis selbst anbauen?

Dr. Dr. T. Weigl
Seit April 2024 ist Cannabis (teil)legalisiert. Das bedeutet, dass Cannabis im Betäubungsmittelgesetz von der Liste der verbotenen Substanzen gestrichen wurde. Erwachsene dürfen jetzt 25 g Cannabis in der Öffentlichkeit mit sich führen, im Privaten sind bis zu 50 g erlaubt. Außerdem dürfen Sie ab jetzt bis zu drei weibliche blühenden Pflanzen besitzen.

Übernehmen Krankenkassen die Kosten für Cannabis-Medikamente?

Dr. Dr. T. Weigl
Grundsätzlich kann medizinisches Cannabis auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen nur dann übernommen werden, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:

• Der/die Patient*in hat eine schwerwiegende Erkrankung
• Es gibt keine anerkannte alternative Behandlungsmöglichkeit
• Es gibt ausreichend Hinweise darauf, dass medizinisches Cannabis helfen könnte

In Ausnahmefällen, z. B. bei palliativer Betreuung, kann eine Cannabis-Gabe ohne Genehmigung möglich sein.

Brauche ich spezielle Fachärzte/-ärztinnen, die mir Cannabis verordnen?

Dr. Dr. T. Weigl
Nein. Prinzipiell darf jede/r Hausarzt/Hausärztin oder Facharzt/Fachärztin medizinisches Cannabis verordnen. Unabhängig davon müssen aber die Voraussetzungen – das Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung – gegeben sein.

Ist Cannabis-Konsum gefährlich?

Dr. Dr. T. Weigl
Es gibt Hinweise darauf, dass regelmäßiger Konsum das Risiko für Psychosen erhöhen kann. Das gilt insbesondere für den langfristigen Verzehr von hochpotentem Cannabis mit einem THC-Gehalt von über 10 %. Vielfach wird Cannabis als Einstiegsdroge kritisiert, laut der Deutschen Suchthilfe steigt aber nur ein geringer Anteil der Konsument*innen langfristig auf härtere Drogen um. Gravierende Hirnschäden wie bei Alkohol scheint Cannabis bei regelmäßigem Konsum nicht zu verursachen.

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Autor: Dr. Dr. Tobias Weigl, Sebastian Mittelberg
Veröffentlicht am: 03.04.2024

Quellen

• Achim Schneider & Christian Heinrich (2024): Was Sie über medizinisches Cannabis wissen sollten, in: apotheken-umschau.de.
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• BMJ (2021): Medical cannabis or cannabinoids for chronic pain: a clinical practice guideline, in: BMJ 374, S. 2040.
• Bundesministerium für Gesundheit (Hg.) (2024): Fragen und Antworten zum Cannabisgesetz, in: bundesgesundheitsministerium.de.
• Catalina Lopez-Quintero et al. (2011): Probability and predictors of transition from first use to dependence on nicotine, alcohol, cannabis, and cocaine: results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC), in: Drug and Alcohol Dependence 115/1–2, S. 120–130.
• Jennifer H. Walsh et al. (2021): Treating insomnia symptoms with medicinal cannabis: a randomized, crossover trial of the efficacy of a cannabinoid medicine compared with placebo, in: Sleep 44/11, S. 149.
• Josiah Damisa et al. (2023): Is Cannabis Effective in the Treatment of Chronic Back Pain?, in: Cureus 15/8, e43220.
• Kirsten Müller-Vahl & Franjo Grotenhermen (2017): Medizinisches Cannabis: Die wichtigsten Änderungen 114/8, A-352 / B-306 / C-300.
• Martin J. de Vita et al. (2018): Association of Cannabinoid Administration With Experimental Pain in Healthy Adults. A Systematic Review and Meta-analysis, in: JAMA Psychiatry 75/11, S. 1118–1127.
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