Das WHO-Stufenschema | Therapie von chronischen Schmerzen | Schmerzmedikamente

„Zur effektiven Therapie von Schmerzen ist eine sinnvolle Kombination verschiedener Schmerzmittel mit anderen unterstützenden Medikamenten unerlässlich.“
— Dr. Tobias Weigl

In der Schmerztherapie hat sich die Unterscheidung der Therapie von akuten und von chronischen Schmerzen bewährt. Bei chronischen Schmerzen orientieren sich Ärzte für gewöhnlich am sogenannten Stufenschema der WHO (World Health Organization, Weltgesundheitsorganisation der UNO). Dieses unterteilt die Therapie in drei Stufen. Die Stufen beinhalten jeweils unterschiedliche Kategorien von Schmerzmitteln (sog. Analgetika), die einzeln oder kombiniert zum gewünschten Therapieziel, nämlich der Schmerzfreiheit des Patienten, führen sollen.

Schmerzen: Was ist das eigentlich?

Schmerz wird definiert als eine Sinneswahrnehmung, die den Körper vor Reizen warnt, die diesen potenziell oder tatsächlich schädigen können. Die Schmerzwahrnehmung (sog. Nozizeption, von lat. ‚nocere‘ schaden) erfolgt über Nerven (sog. Nozizeptoren), die die Wahrnehmung dann an das Gehirn weiterleiten. Die Signale werden in der Großhirnrinde (dem sog. Kortex) verarbeitet und die Sinneswahrnehmung Schmerz entsteht.

Akute und chronische Schmerzen

Akuter Schmerz: Dies ist eine direkte Reaktion, welche den Organismus vor größeren Schäden schützen soll.

Chronischer Schmerz: Die Schutzfunktion rückt in den Hintergrund und ein zeitliches Limit ist nicht absehbar. Man spricht von chronischen Schmerzen bei einem Fortbestehen der Beschwerden über mehr als 3 –12 Monate.

Im folgenden Video erklärt Dr. T. Weigl das WHO-Stufenschema.

Fakten-Box: Schmerztherapie und das WHO-Stufenschema

Schmerztherapie / WHO-Stufenschema / Schmerzmedikamente

Chronische Schmerzen

• Schmerzen bestehen über 3-12 Monate
• Eigentliche Schutzfunktion aufgehoben

Therapie

• 3 Stufen des WHO-Schemas
• Kombination verschiedener Schmerzmittel mit anderen Medikamentengruppen für eine effektive Bekämpfung der Schmerzen

Das WHO-Stufenschema: Leitfaden für die Behandlung

Anhand des WHO-Stufenschemas stehen für die Therapie chronischer Schmerzen verschiedene Medikamente zur Auswahl. Die hier kombinierten Medikamententypen sind: Nicht-Opioid-Analgetika, niedrig- und hochpotente Opioide sowie sogenannte Koanalgetika und Adjuvantien. Für eine effiziente Schmerztherapie sind nicht nur der gezielte Einsatz und die gezielte Kombination der Medikamente wichtig, sondern insgesamt drei Einnahmeprinzipien:

Drei Einnahmeprinzipien für Schmerzmittel

1. Prinzip 1: „by the clock“ – Eine regelmäßige und uhrzeitorientierte Einnahme
2. Prinzip 2: „by the mouth“ – Wenn möglich, eine orale (d. h. über den Mund; von lateinisch ‚os, oris‘ Mund) Einnahme langwirksamer Medikamente
3. Prinzip 3: „by the ladder“ – Eine Dosierung anhand des WHO-Stufenschemas

Merkwort für die Prinzipien der Schmerztherapie: „DNA“ – „Durch den Mund“ – „Nach der Uhr“ – „Auf der Leiter“!

Die drei Stufen des WHO-Stufenschemas

Stufe 1	Nicht-Opioid-Analgetika		+ / - Koanalgetika und/oder Adjuvantien
Stufe 2	Schwache Opioide
Stufe 3		Starke Opioide

Welche Medikamente stehen zur Verfügung?

Schmerzmittel – eine Übersicht

Nicht-Opioid-Analgetika	Schwache Opioide	Starke Opioide
Acetylsalicylsäure	Tramadol	Morphin
Ibuprofen	Tilidin	Oxycodon
Diclofenac	Dihydrocodein	Fentanyl
Paracetamol		Pethidin
Metamizol		weitere
Coxibe

Die hier genannten Medikamente sind Beispiele. Es besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nicht-Opioid-Analgetika

Wie der Name schon sagt, zählen zu dieser Gruppe alle Schmerzmittel, die keine Opioide sind. Zu den Nicht-Opioid-Analgetika gehören im Wesentlichen die Gruppe der nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR): Ibuprofen, Diclofenac, Acetylsalicylsäue(= ASS), Naproxen und die Coxibe. Außerdem werden auch Paracetamol und Metamizol (= Novaminsulfon) dazugerechnet.

NSAR = Nicht-steroidale Antirheumatika

Die NSAR finden neben der Schmerztherapie auch Anwendung in der Rheumatherapie, zur Fiebersenkung und im Falle von ASS zur Blutverdünnung zum Beispiel nach einem Herzinfarkt.

Wie wirken NSAR?

Die NSAR wirken schmerzlindernd, entzündungshemmend, fiebersenkend und blutverdünnend.

Außer bei ASS, was gezielt in der Therapie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zur Blutverdünnung eingesetzt wird, wird den NSAR eine Erhöhung des Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zugesprochen. Daher wird beispielsweise von der Einnahme von Diclofenac seit 2013 bei bestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen abgeraten.

Medikamenten-Check im Video: Ibuprofen und Diclofenac

Wichtige Fragen zum Thema Wirkungen und Nebenwirkungen beantwortet Dr. Tobias Weigl in diesem Video.

Andere Nicht-Opioid-Analgetika

Der genaue Wirkungsmechanismus von Paracetamol ist bis heute nicht bekannt. Neben einer Ähnlichkeit zu den NSAR sagt man dem Mittel noch eine zentrale Wirkung im Gehirn nach.

Es wirkt schmerzlindernd und fiebersenkend, jedoch nicht entzündungshemmend. Paracetamol wird gerne bei Kindern eingesetzt und ist Mittel der Wahl in Schwangerschaft und Stillzeit.

Video: Paracetamol – Fluch oder Segen?

Was ist bei der Einnahme von Paracetamol zu beachten? Was muss ich beachten, um eine Fehldosierung zu vermeiden? Welche Nebenwirkungen gibt es? Wichtige Fragen und Wissenswertes zu diesem immer wieder kontrovers diskutierten Medikament erklärt Dr. Tobias Weigl in diesem Video.

Metamizol (Novalgin) wirkt wie die NSAR und zusätzlich direkt im Gehirn. Es hat die stärkste schmerzlindernde und fiebersenkende Wirkung der Nicht-Opioid-Analgetika, jedoch auch kaum entzündungshemmende Komponenten. Außerdem wirkt es zusätzlich krampflösend.

Risiken und Schmerzmittelabhängigkeit

Was für Risiken gibt es bei der Einnahme von Schmerzmitteln? Wann wird man abhängig? Wichtige Fragen und Wissenswertes zum Thema erklärt Dr. Tobias Weigl im Gespräch mit seinem Hospitanten in diesem Video.

Coxibe

Die sogenannten Coxibe, wie Celecoxib oder Etoricoxib, zählen ebenfalls zu den NSAR, unterscheiden sich von den oben genannten leicht im Wirkmechanismus. Sie wirken eingeschränkter und haben lediglich eine schmerzlindernde und eine entzündungshemmende Wirkung.

Opioide

Die Opioide unterteilt man hauptsächlich anhand ihrer schmerzstillenden Wirkung in zwei Gruppen: In schwache Opioide und in starke Opioide. Neben dem Einsatz in der Schmerztherapie existieren wenige andere Einsatzgebiete, wie zum Beispiel als Hustenstiller. Opioide entfalten ihre Wirkung, dadurch, dass sie sich direkt an die Nervenenden des zentralen Nervensystems binden.

Zu den schwachen Opioiden zählen Tramadol, Tilidin und Dihydrocodein. Wenn Nicht-Opioid-Analgetika nicht genug wirken, empfiehlt Stufe 2 des WHO-Stufenschemas zusätzlich ein schwaches Opioid. Das kann je nach Bedarf sein (also einnehmen, wenn die Schmerzen besonders stark sind) oder anhand eines festen Schemas im Tagesverlauf.

Dabei kann man zum Beispiel Retard-Präparate einnehmen. Retard bedeutet, dass der Wirkstoff nach und nach abgebeben wird. Er entfaltet also seine Wirkung über den Tag verteilt und nicht nur in der akuten Situation. Die Einnahme erfolgt meist in Form von Tabletten.

Der wohl bekannteste Vertreter der starken Opioide ist das Morphin. Auch zu nennen wären hier das Oxycodon und das Fentanyl. Starke Opioide kommen zum Einsatz, wenn auch durch Stufe 2 des WHO-Stufenschemas keine ausreichende Schmerzlinderung mehr erreichbar ist. Damit gehören die starken Opioide zu Stufe 3 des WHO-Stufenschemas. Die Einnahme erfolgt beim Morphin als Tablette, als Infusion über die Vene oder als Spritze unter die Haut. Beim Fentanyl gibt es die Möglichkeit, ein Pflaster zu kleben, sodass der Wirkstoff kontinuierlich über die Haut aufgenommen wird. Das Pflaster wird dann alle paar Tage gewechselt.

Nebenwirkungen von Opioiden

Opioide haben eine sedierende Wirkung, machen also müde und schläfrig. Außerdem kann es zu einem Blutdruckabfall kommen. Oft klagen die Patienten über Übelkeit und Erbrechen, sowie Verstopfung, da durch die Einnahme die Darmtätigkeit gehemmt wird. Ein weiterer Nachteil ist die Toleranzentwicklung (also ein Gewöhnungseffekt) und die Gefahr der Opioidabhängigkeit. (s. u.) Um über lange Zeit eine ausreichende Schmerzstillung zu gewährleisten, muss die Dosierung regelmäßig angepasst und erhöht werden.

Eine der wohl gefürchtetsten Komplikationen ist die Überdosierung. Die sogenannte Opioidintoxikation kann zum Aussetzen der Atmung und Koma führen!

Video: 5 hochpotente Opioide im Medikamentenchek

Wie wirken Opioide? Welche Nebenwirkungen gibt es? Was passiert bei einer langfristigen Einnahm? Wichtige Grundlagen und Wissenswertes zum Thema erklärt Dr. Tobias Weigl in diesem Video.

Koanalgetika

Je nach Ursache der Schmerzen fördern in allen Stufen des WHO-Schemas unterstützend die sogenannten Koanalgetika die Therapie. Dazu zählen unter anderem die Antidepressiva, Muskelrelaxantien (entspannen die Muskulatur) oder Glucocorticoide (z. B. Kortison). Diese unterstützen durch unterschiedliche Mechanismen den schmerzlindernden Effekt. Über den Einsatz befindet der Arzt für jeden Einzelfall. Dabei bezieht er Krankengeschichte und Untersuchungsbefunde mit ein.
In diesem Video erklärt Dr. T. Weigl die Muskelrelaxanzien und wie diese zur Behandlung (chronischer) Schmerzen helfen.

Adjuvantien

Die Adjuvantien wirken den Nebenwirkungen der Schmerzmittel entgegen. Die Einnahme kann prophylaktisch (d. h. vorsorglich) oder bei bereits aufgetretenen Nebenwirkungen sein. Dazu gehört beispielsweise ein Magenschutz bei längerer Einnahme von NSAR, um einem Magengeschwür oder einer Magenblutung entgegenzuwirken.

Häufige Patientenfragen

Welches Schmerzmittel soll ich einnehmen? Was ist das richtige für mich?

Dr. T. Weigl: Diese Frage pauschal zu beantworten, ist nicht möglich. Es kommt immer auf die individuelle Situation an. Unter Rücksprache mit dem behandelnden Arzt sollte für die Therapie starker oder länger andauernde Schmerzen unter Einbezug aller Aspekte ein Behandlungsplan erstellt werden.

Bekomme ich von Ibuprofen direkt Magenschmerzen?

Dr. T. Weigl: Die einmalige oder gelegentliche Einnahme von Ibuprofen (oder anderen NSAR) führt im Normalfall nicht direkt zu Magenproblemen. Bei längerer Einnahme kann es allerdings zu einer Reizung der Magenschleimhaut kommen. Daher sollten Sie in so einem Fall zusätzlich einen Magenschutz einnehmen – am besten in Rücksprache mit Ihrem Arzt oder Apotheker. Haben Sie einen empfindlichen Magen oder eine Reizung des Magens, sollten Sie auf jeden Fall vor der langfristigen Einnahme von Ibuprofen mit Ihrem Arzt sprechen.

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Haben auch Sie Erfahrungen mit der Therapie chronischer Schmerzen? Haben Sie Fragen zum Thema? Nutzen Sie unsere Kommentarfunktion unten für den Austausch untereinander und mit uns!

Autoren: Claudia Scheur, Dr. Tobias Weigl
Redaktion: Marek Firlej
Veröffentlicht am: 09.08.2018, zuletzt aktualisiert: 09.08.2018

Die hier beschriebenen Punkte (Krankheit, Beschwerden, Diagnostik, Therapie, Komplikationen etc.) erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Es wird genannt, was der Autor als wichtig und erwähnenswert erachtet. Ein Arztbesuch wird durch die hier genannten Informationen keinesfalls ersetzt.

Quellen

• Doris Henne-Bruns (2014): Duale Reihe Chirurgie. 4. Auflage, Thieme,
• Müller (2015): Chirurgie für Studium und Praxis. 12. Auflage. Medizinische Verlags- und Informationsdienste Breisach