Schmerzmedikamente – Nicht-Opioide, Opioide und Ko-Analgetika – Grundlagen der medikamentösen Schmerztherapie

Medikamente sind ein wichtiger Baustein einer Schmerztherapie. Sie sind aber kein Allheilmittel und verhindern nicht auf Dauer, dass Probleme wiederkehren. Sie können vielmher dabei helfen, eine Brücke zu schlagen.
— Dr. Tobias Weigl

In der Schmerztherapie hat sich die Unterscheidung der Therapie von akuten und chronischen Schmerzen bewährt. Bei chronischen Schmerzen orientieren sich die Ärzte für gewöhnlich am sogenannten WHO-Stufenschema (WHO = World Health Organization, Weltgesundheitsorganisation). Darin wird die Therapie in drei Stufen unterteilt. Die Stufen beinhalten jeweils unterschiedliche Kategorien Schmerzmedikamente, die einzeln oder kombiniert zum gewünschten Therapieziel, nämlich der Schmerzfreiheit des Patienten, führen sollen.

Die hier kombinierten Medikamententypen sind: Nicht-Opioid-Analgetika, niedrig- und hochpotente Opioide sowie sogenannte Ko-Analgetika und Adjuvantien. Für eine effiziente Schmerztherapie sind nicht nur der gezielte Einsatz und die gezielte Kombination der Medikamente wichtig, sondern insgesamt drei Einnahmeprinzipien.

Gemeint sind hier:

1. regelmäßige und an der Uhrzeit orientierte Einnahme
2. nach Möglichkeit: orale Einnahme langwirksamer Medikamente
3. Dosierung anhand des WHO-Stufenschemas

Welche Schmerzmedikamente stehen zur Verfügung?

Mittlerweile existiert eine Vielzahl an Medikamenten, die zur Behandlung von Schmerzen geeignet sind. Dies reicht von frei erhältlichen Vertretern wie Aspirin und Paracetamol hin zu verschreibungspflichtigen Wirkstoffen wie Hydromorphon oder Oxycodon. Allen gemein ist, dass sie ihren Platz im Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation haben und unter bestimmten Umständen zur Schmerzbehandlung empfohlen werden.

Aber welche Schmerzmedikamente gibt es? Wie sind diese gestaffelt? Welche Medikamente sind frei erhältlich und welche Gefahren bergen verschreibungspflichte Wirkstoffe? Diese und weitere Fragen beantworten wir im nachfolgenden Artikel.

Nicht-Opioid-Analgetika – Schmerzmedikamente der Stufe 1

Zu den Nicht-Opioid-Analgetika gehören im wesentlichen die Gruppe der Nicht-steroidalen Antirheumatika (kurz: NSAR, bspw. Ibuprofen, Diclofenac, Acetylsalicylsäue, Naproxen und die Coxibe) sowie Paracetamol und Metamizol (auch bekannt unter Novaminsulfon).

NSAR – Schmerzmedikamente mit Nebenwirkungen auf Magen und das Herz-Kreislauf-System

Die NSAR finden neben der Schmerztherapie auch Anwendung in der Rheumatherapie, zur Fiebersenkung. ASS hemmt zudem noch die Thrombozytenverklebung, zum Beispiel bei kardialen Erkrankungen. Sie wirken, indem sie die Reaktionswege der Zellen hemmen. So halten sie beispielsweise Enzyme auf, die an der Entstehung von Entzündungsreaktionen beteiligt sind.

Zusammengefasst wirken NSAR also:

• schmerzlindernd
• entzündungshemmend
• fiebersenkend
• blutverdünnend (vor allem ASS)

Wichtige Nebenwirkungen der NSAR:

• Magengeschwüre oder Magenblutungen
• bestehende Reizung oder Entzündung der Magenschleimhaut kann sich verschlimmern
• akutes Nierenversagen

Im nachfolgenden Video-Beitrag widmet sich Dr. Dr. Tobias Weigl beispielhaft den NSAR Ibuprofen & Diclofenac. Er geht dabei auf Anwendungsgebiete sowie Wirkung und Nebenwirkungen ein.

Coxibe

Die sogenannten Coxibe, wie Celecoxib oder Etoricoxib, zählen ebenfalls zu den NSAR, unterscheiden sich von den oben genannten allerdings leicht im Wirkmechanismus. Sie wirken eingeschränkter und haben lediglich eine schmerzlindernde und eine entzündungshemmende Wirkung. Die Nebenwirkungen sind denen der NSAR ähnlich, wobei die Coxibe einen geringeren negativen Einfluss auf den Magen-Darm-Trakt haben und keine blutverdünnende Wirkung besitzen. Ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Herzkreislaufereignissen wurde in der Langzeittherapie mit Coxiben festgestellt, sodass die meisten wieder vom Markt genommen wurden.

Andere Nicht-Opioid-Analgetika

Der genaue Wirkungsmechanismus von Paracetamol ist bis heute nicht bekannt. Neben einer Ähnlichkeit zu den NSAR wird dem Wirkstoff noch eine zentrale Wirkung im Gehirn nachgesagt. Er wirkt schmerzlindernd und fiebersenkend, jedoch nicht entzündungshemmend. Paracetamol wird gerne bei Kindern eingesetzt und ist das Mittel der Wahl während der Schwangerschaft und der Stillzeit.

Metamizol wirkt wie die NSAR, aber zusätzlich direkt im Gehirn. Es hat die stärkste schmerzlindernde und fiebersenkende Wirkung der Nicht-Opioid-Analgetika, jedoch kaum entzündungshemmende Komponenten. Außerdem wirkt es zusätzlich krampflösend.

Opioide – starke Schmerzmedikamente mit Abhängigkeitspotenzial

Opioide werden hauptsächlich anhand ihrer schmerzstillenden Wirkung unterteilt. Die Unterteilung erfolgt dabei in die niedrigpotenten Opioide und die hochpotenten Opioide. Neben dem Einsatz in der Schmerztherapie existieren wenige Anwendungsgebiete, zum Beispiel als Hustenstiller unter anderem in Form von Dihydrocodein.

Prominente Nebenwirkungen sind:

• Verstopfung
• Abhängigkeitspotenzial
• gefürchtet: Überdosierung mit Opioidintoxikation → Aussetzen der Atmung, Engstellung der Pupillen und Koma

Opioide entfalten ihre Wirkung durch direktes Binden an Nervenenden des zentralen Nervensystems. Hier entfalten sie sowohl die schon genannten Nebenwirkungen als auch die für die Abhängigkeit mitverantwortliche euphorisierende Wirkung.

Niedrigpotente Opioide – Schmerzmedikamente der Stufe 2

Zu den niedrigpotenten Opioiden zählen bspw.:

• Tramadol
• Tilidin
• Dihydrocodein

Bei unzureichender schmerzstillender Wirkung der Nicht-Opioid-Analgetika sollte nach Stufe 2 des WHO-Schmerzschemas zusätzlich ein niedrigpotentes Opioid gegeben werden. Das kann als Bedarfsmedikation sein oder anhand eines festen Schemas, zum Beispiel in Form eines Retard-Präparats (es entfaltet also seine Wirkung über den Tag verteilt und nicht nur in der akuten Situation). Die Einnahme kann in Form von Tabletten oder bei Tramadol intravenös erfolgen.

Im nachfolgenden Video widmet sich Dr. Dr. Tobias Weigl beispielhaft den schwachwirksamen bzw. niedrigpotenten Opioiden Tramadol und Tilidin und erklärt, wie diese wirken und worin die Gefahr der dauerhaften Einnahme besteht.

Hochpotente Opioide – Schmerzmedikamente der Stufe 3

Der wohl bekannteste Vertreter der hochpotenten Opioide ist Morphin. Auch zu nennen wären hier Oxycodon und Fentanyl.

Hochpotente Opioide kommen zum Einsatz, wenn auch durch Stufe 2 des WHO-Stufenschemas keine ausreichende Schmerzlinderung mehr erreichbar ist. Die Einnahme erfolgt bei Morphin als Tablette oder eingespritzt, in die Vene oder unter die Haut. Bei Fentanyl gibt es die Möglichkeit eines Fentanyl-Pflasters, sodass der Wirkstoff kontinuierlich über die Haut aufgenommen werden kann. Das Pflaster wird in regelmäßigen Abständen von Tagen gewechselt.

Die Nebenwirkungen hochpotenter und niedrigpotenter Opioide sind mitunter ziemlich gefährlich. Opioide haben eine sedierende Wirkung, machen also müde und schläfrig. Außerdem kann es zu einem Blutdruckabfall kommen. Oft klagen die Patienten über Übelkeit und Erbrechen sowie Verstopfung, da durch die Einnahme die Darmtätigkeit gehemmt wird. Ein weiterer Nachteil ist die Toleranzentwicklung und die Gefahr der Opioidabhängigkeit. Um über lange Zeit eine ausreichende Schmerzstillung zu gewährleisten, muss die Dosierung regelmäßig angepasst werden.

Wie real ist die Gefahr der Abhängigkeit? Dr. Dr. Tobias Weigl geht im folgenden Beitrag einmal genauer auf die stark wirksamen Opioide Morphin, Oxycodon und Hydromorphon ein.

Ko-Analgetika – Die Schmerztherapie unterstützen

Je nach Ursache der Schmerzen können in allen Stufen des WHO-Schemas unterstützend die sogenannten Ko-Analgetika gegeben werden. Dazu zählen unter anderem die trizyklischen Antidepressiva, Muskelrelaxantien oder Glucocorticoide.

Antidepressiva

Chronische Rückenschmerzen werden oft von einer Depression bzw. depressiven Symptomen begleitet. Der Einsatz von Antidepressiva als koanalgetische Medikation kann hier helfen, den Teufelskreis zu durchbrechen: Rückenschmerzen führen zu Depressionen, diese wiederum zu vermindertem Antrieb und wenig Bewegung, was wiederum die Rückenschmerzen verstärken kann (oder andersherum).

Muskelrelaxantien

Rückenschmerzen hängen häufig mit einer Verspannung der Muskulatur zusammen. Durch die Einnahme von Muskelrelaxantien kommt es zu einer vorübergehenden Entspannung und die Schmerzen werden zusätzlich gemindert. Bei gleichzeitiger Einnahme von Nicht-Opioid-Analgetika und Muskelrelaxantien auf Stufe 1 können sich die Effekte verstärken und schnell zu einer Besserung führen. Bleibt eine Besserung auch nach mehreren Wochen aus, ist mit einem Gewöhnungseffekt zu rechnen – die bisherige Dosis des Muskelrelaxans ist nicht mehr ausreichend. Der Arzt entscheidet hier über eine mögliche Anpassung der Dosierung oder einen Therapiewechsel.

Glucocorticoide

Glucocorticoide gehören zu den Steroidhormonen, wichtigster Vertreter ist das Cortisol. Sie haben eine entzündungshemmende und schmerzlindernde Wirkung. Werden sie in Tablettenform genommen oder intravenös verabreicht, besitzen die Glucocorticoide zahlreiche gefürchtete Nebenwirkungen, darunter u. a.:

• Bluthochdruck
• Osteoporose
• Gewichtszunahme

In diesem Rahmen werden sie allerdings mittels gezielter Injektionstherapie in Kombination mit einem lokalen Betäubungsmittel verabreicht, sodass das Risiko der Nebenwirkungen eher gering ist.

Adjuvantien – Nebenwirkungen der Schmerzmedikamente behandeln

Die Adjuvantien wirken den Nebenwirkungen der Schmerzmedikamente entgegen. Die Einnahme kann prophylaktisch oder bei bereits aufgetretenen Nebenwirkungen erfolgen. Dazu gehören beispielsweise Protonenpumpenhemmer wie Pantoprazol bei längerer Einnahme von NSAR, um einem Magengeschwür oder einer Magenblutung entgegenzuwirken oder Laxantien bei Einnahme von Opioiden, um einer Verstopfung vorzubeugen.

Gefahren der Medikamentenabhängigkeit

In der Medizin gilt in Bezug auf Medikamente der Leitsatz: Keine Wirkung ohne Nebenwirkung. Eine dieser Nebenwirkungen besteht in der Abhängigkeit von bestimmten Wirkstoffen. Diese Abhängigkeit kann sich auf drei verschiedene Weisen bemerkbar machen, nämlich in Form von:

• Toleranz
• physischer Abhängigkeit
• psychsicher Abhängigkeit

Toleranz (Gewöhnung)

Nach der längerfristigen Einnahme von Opioiden kann es zu einer Toleranzentwicklung kommen. Dies hat zur Folge, dass nach einiger Zeit mehr Wirkstoff eingenommen werden muss, um denselben Effekt zu erzielen. Aus diesem Grund können ohne Dosiserhöhung nach einiger Zeit die Wirkungen wie Schmerzlinderung, Euphorie oder Beruhigung nachlassen. Um dann dieselbe Wirkung erzielen zu können, gerät man schnell in Versuchung, sich immer mehr zu verabreichen und somit eigenmächtig die Dosis zu erhöhen. Das wiederum bringt die Gefahr mit sich, das Medikament zu missbrauchen. Keine Toleranz entwickelt sich jedoch gegen Verstopfung (sog. ‚Obstipation‘) und die Pupillenengstellung (sog. ‚Miosis‘). Diese beiden Wirkungen treten auch nach längerer Opioid-Einnahme gleichermaßen auf.

Physische Abhängigkeit

Die physische Abhängigkeit ist gleichzusetzen mit einer körperlichen Abhängigkeit. Es kann, wie beim Entzug von „gewöhnlichen“ Drogen, zu Entzugserscheinungen kommen, wenn Opioide längerfristig eingenommen worden sind. Beispiele für Entzugserscheinungen sind

• Zittern
• Herzrasen
• Erbrechen
• Durchfall
• schlechte Stimmung

Psychische Abhängigkeit

Die psychische Abhängigkeit ist meist die hartnäckigste Abhängigkeit nach längerfristiger Opioid-Einnahme. Sie besteht außerdem meist länger als die körperliche Abhängigkeit. Die psychische Abhängigkeit ist meist verursacht durch verschiedene Wirkungen des Opioids, das dem Süchtigen ein gutes Gefühl gibt und ihn zum Medikamentenmissbrauch veranlasst. Diese Gefühle können Beruhigung, Wohlbefinden oder die eintretende Euphorie sein. Es kann zu einem sogenannten „Craving“ kommen, dem unwiderstehlichen Verlangen nach dem Medikament. Dieses Gefühl ist für viele Süchtige schwer auszuhalten, wodurch viele den Entzug nicht durchziehen und rückfällig werden.

Häufige Patientenfragen

Ich habe gelesen, dass man zur Schmerzbehandlung auch Cannabis einsetzen kann – wie geht das?

Dr. Dr. T. Weigl
Tatsächlich ist Cannabis als Arzneimittel bereits seit Januar 2017 in „engen Ausnahmefällen“ zugelassen. Grund dafür ist, dass der Wirkstoff viele sinnvolle therapeutische Wirkungen zeigt. Er wirkt schmerzlindernd, gegen Übelkeit und Erbrechen, entzündungshemmend, muskelentspannend, appetitfördernd und kann zudem bei Schlafstörungen verordnet werden. Lesen Sie gerne mehr zum Thema in unserem Artikel „Cannabis aus pharmakologischer Sicht – Die Wirkstoffe vom Hanf“.

Opioide kommen doch auch bei Operationen zum Einsatz, oder?

Dr. Dr. T. Weigl
Ja, Opioide sind auch Bestandteil der Narkose-Medikamente bei operativen Eingriffen. Sie haben über die Jahre die Patientensicherheit unter Vollnarkose erhöht. Typische Anästhesie-Opioide sind Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil oder Morphin. Allerdings müssen sie bei Eingriffen auch besonders vorsichtig eingesetzt werden. Denn in Kombination mit den anderen Narkose-Medikamenten bergen sie neue Gefahren und können bspw. die Beatmung erschweren. Mehr zum nutzen von Opioiden in der Anästhesie erfahren Sie in unserem Beitrag „Narkosemedikamente – Opioide, Hypnotika und Muskelrelaxanzien zur Narkose“.

Kann man auch bei Arthrose Opioide bekommen, wenn die Schmerzen nicht mehr auszuhalten sind?

Dr. Dr. T. Weigl
Bisher werden weltweit viele Menschen bei chronischen Schmerzen, bspw. im Rücken oder durch Arthrose verursacht, behandelt. Eine Studie aus dem Jahr 2018 legt aber nahe, dass Opioide bei derlei Erkrankungen überhaupt keinen besseren schmerzstillenden Effekt haben als „herkömmliche“ Schmerzmedikamente. Genauer haben wir uns mit der Studie in unserem Artikel „Aktuelle Forschung – Opioide sind nicht effektiver bei Rücken- oder Arthroseschmerzen als andere Schmerzmittel“ auseinandergesetzt.

Wird weiter an Alternativen zu Opioiden geforscht?

Dr. Dr. T. Weigl
Ja, auf jeden Fall. Im Jahr 2018 wurde bspw. eine Studie veröffentlicht, in der ein Molekül namens AT-121 für Aufmerksamkeit sorgte. Dieses soll wirkungsvoller als Morphin sein, weniger Nebenwirkungen als andere Opioide verursachen und zugleich die süchtigmachende Wirkung von Opioiden senken. Allerdings wurde der Wirkstoff bisher nicht an Menschen getestet und die Langzeitfolgen sind noch unbekannt. Streng genommen sollte man auch hier nicht von einem Wundermittel ausgehen. Denn es ist ein weiteres Medikament zur Symptombehandlung. Ursachen bekämpft es nicht. Ich habe mich in meinem Video „Neues Opioid ohne Nebenwirkungen? AT-121 als Schmerzmittel Revolution gegen starke Schmerzen💡“ einmal ausgiebiger mit dem Thema befasst.

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Autoren: Dr. Dr. Tobias Weigl, Tobias Möller
Redaktion: Marek Firlej
Veröffentlicht am: 18.04.2018, zuletzt aktualisiert: 09.08.2019

Quellen

• Klaus Aktories u. a. (Hg.) (2009): Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie. Elsevier, New York/München.
• Molly Jeffery (2019): Chronic use of tramadol after acute pain episode: cohort study. In: The British Medical Journal 2019;365:l1849.
• Thomas Herdegen u. a. (Hg.) (2013): Kurzlehrbuch Pharmakologie. Thieme, Stuttgart.
• Rolf Rossaint, Christian Werner und Bernhard Zwißler (Hg.) (2012): Die Anästhesiologie. Allgemeine und spezielle Anästhesiologie, Schmerztherapie und Intensivmedizin. Thieme, Stuttgart.