Medikamente gegen Covid-19 – keine Heilung, aber Hilfe beim Coronavirus?

Um das Coronavirus SARS-CoV-2 einzudämmen, wurden durch Bund und Länder bereits einige Regelungen eingeführt: Keine Versammlungen mehr und ein Mindestabstand von 1,5 Metern zu anderen Menschen beispielsweise. Doch überdies steht die große Frage im Raum: Welche Medikamente könnten gegen das Virus helfen? Und wie wirkt sich die Einnahme bestimmter Medikamente wie Ibuprofen und Blutdrucksenker bei einer Infektion aus? In diesem Artikel berichten wir über aktuelle Studien zum Thema Medikamente gegen Corona und räumen mit einigen kursierenden Falschmeldungen auf (Stand: 04.04.2020).

Vorab sei gesagt: Es ist generell sehr wichtig, in Bezug auf das Coronavirus nicht auf eigene Faust mit Medikamenten wie z. B. Chloroquin zu experimentieren! Setzen Sie auch Ihre bestehende Medikation nicht eigenmächtig ab, wenn Sie Bedenken haben. Sprechen Sie stattdessen mit Ihrem Arzt darüber.

Impfstoff vs. Medikamente

Forscher sind derzeit damit beschäftigt, einen Impfstoff gegen das Coronavirus zu entwickeln. Weil dieser aber voraussichtlich erst gegen Ende dieses Jahres oder Anfang 2021 zur Verfügung stehen wird, gehen die Hoffnungen dahin, Medikamente zu finden, die früher gegen SARS-CoV-2 helfen können. Insbesondere bestehende Medikamente, die umfunktioniert werden, stehen im Fokus. Diese wären schneller anwendbar als eine komplette Neuentwicklung eines Arzneimittels.

Eine grundsätzliche Problematik in der Entwicklung eines Impfstoffes und neuer Medikamente gegen das Coronavirus besteht in einer möglichen Genmutation. Hierbei verändern sich Gene im Virus derart, dass sie resistent gegen antivirale Mittel werden. Dabei entstehen oft auch sog. „Kreuzresistenzen“, sodass ähnliche antivirale Mittel ebenso ihre Wirkung verlieren.

Welche Medikamentengruppen bestehender Medikamente kommen infrage?

Grundsätzlich werden derzeit Arzneistoffe aus folgenden Gruppen für die Behandlung von SARS-CoV-2 überprüft:

• antivirale Medikamente
• Medikamente gegen Lungenkrankheiten
• Immunmodulatoren

In seiner Video-Visite gibt Ihnen Dr. Dr. Tobias Weigl weitere Informationen zu Medikamenten, die gegen Covid-19 helfen könnten. Den aktuellen Stand der Forschung stellt er Ihnen in seinem Youtube-Video vor:

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Antivirale Medikamente

Diese Gruppe hemmt das Wachstum von Viren („virustatische Wirkung“) oder tötet sie ab („viruzide Wirkung“). Hier finden sich Arzneistoffe, die einst gegen Krankheiten wie Ebola, HIV, Grippe oder SARS und MERS (zwei ebenfalls von Coronaviren hervorgerufene Krankheiten) entwickelt wurden. Diese Arzneistoffe könnten auch beim aktuellen SARS-CoV-2 helfen, indem sie das Wachstum der Viren verlangsamen oder verhindern, dass sie weiter in die Zellen der Lunge eindringen – der größten Gefahr durch das Virus. Zwei Medikamente, die sich in klinischen Studien befinden, sind dabei besonders hervorzuheben: Chloroquin und Remdesivir.

Chloroquin

Chloroquin ist ein gegen die Krankheit Malaria eingesetzter Wirkstoff, den es bereits seit 1934 gibt. Inzwischen existiert jedoch oftmals eine Resistenz der Malaria-Erreger gegen Chloroquin, sodass es nicht mehr wirkt. Im Jahr 2019 stellte der Konzern Bayer seine Produktion von Chloroquin ein.

Auf der Suche nach geeigneten Medikamenten gegen das Coronavirus führten Forscherteams auch Studien an Zellkulturen mit den Stoffen Chloroquin und dem verwandten Hydroxychloroquin durch. Die Arzneistoffe wurden also nicht an Menschen, sondern „in-vitro“ an Zellen getestet. Dabei zeigte sich eine Wirkung gegen SARS-CoV-2. Bayer nahm daraufhin seine Produktion wieder auf und die deutsche Regierung reservierte größere Mengen des Arzneistoffs für den Fall, dass er gegen das Coronavirus eingesetzt werden kann. Die Studienlage zeigt bisher jedoch nicht eindeutig, ob die therapeutische Wirkung aus dem Labor auch auf den Menschen übertragbar ist und wie groß die Nebenwirkungen dabei wären. Deshalb werden aktuell klinische Studien hierzu durchgeführt.

Ein Beispiel dafür ist die Weltgesundheitsorganisation (WHO), die am 20. März ihre Studie ‚SOLIDARITY‘ startete, bei der neben Chloroquin auch andere Arzneistoffe evaluiert werden. In einigen Ländern werden Chloroquin und Hydroxychloroquin bereits als Behandlungsrichtlinie empfohlen wie z. B. Südkorea und Belgien.

Chloroquin ist nicht unproblematisch: Wie jedes Arzneimittel bringt auch dieses potenzielle Nebenwirkungen mit sich. Unter anderem:

• Netzhautveränderungen und Hornhauttrübung
• Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit und Erbrechen, Durchfall
• Hautrötungen
• Schlafstörungen
• QT-Zeit-Verlängerung (Veränderung im Elektrokardiogramm, die sich klinisch in Schwindel und plötzlich einsetzende Bewusstlosigkeitsepisoden äußern bis hin zu Rhythmusstörungen)

Ob der Einsatz von Chloroquin und Hydroxychloroquin zukünftig gegen SARS-CoV-2 eine therapeutische Richtlinie darstellt, wird erst durch die Ergebnisse der klinischen Studien zu beurteilen sein. Von einem voreiligen Einsatz ist nach Meinung vieler Experten jedoch abzuraten. Bei zu hoher Dosierung könnten Vergiftungssymptome auftreten, die gegebenenfalls tödlich enden.

Auch von einer Kombination aus Chloroquin und dem Antibiotikum Azithromycin ist laut dem Deutschen Ärzteblatt derzeit noch abzuraten, weil es keine fundierte Studienlage hierzu gibt. Beide Medikamente können jeweils zu gefährlichen Herzrhythmusstörungen führen.

Remdesivir

Dieser Arzneistoff wurde einst gegen das Ebola-Virus und das Marburgvirus entwickelt. Ebenso wie Chloroquin wurde in Laborversuchen an Zellkulturen auch eine Wirkung gegen das SARS-CoV-2 entdeckt. Die WHO führte Ende Januar 2020 eine Expertenbefragung durch, nach der Remdesivir das aussichtreichste Medikament gegen SARS-CoV2 darstellt.

Gegenwärtig laufen deshalb klinische Studien, um die therapeutische Wirksamkeit von Remdesivir genauer zu untersuchen, in Deutschland geschieht dies in Kliniken in München, Hamburg und Düsseldorf.

Remdesivir kann sich in die RNA, also das genetische Material von Viren, einlagern und ein Enzym namens „RNA-Polymerase“ hemmen. Dies bewirkt, dass der Virus keine neue RNA synthetisieren kann. Das Virus kann sich nicht mehr vervielfältigen.

Antivirale Medikamente wie Remdesivir sollten nach Meinung der Forscher, wenn sie gegen COVID-19 zum Einsatz kommen, am besten in einem frühen Stadium der Erkrankung angewendet werden, da die Symptomatik hier noch rein vom Virus ausgeht – anders als in einem späteren Stadium. Demnach ist die Erkrankung ab der zweiten Woche viral/immunologisch geprägt und ab der dritten Woche nur noch vom Immunsystem bestimmt. Hier würde ein antivirales Mittel nicht mehr helfen. Man müsste das Medikament demnach im frühen Stadium einnehmen – unabhängig davon, ob der anschließende Verlauf mild wird (und kein antivirales Mittel benötigt würde) oder ob die Erkrankung schwer verläuft.

Weitere antivirale Medikamente

Neben Remdesivir werden auch die Arzneistoffe Saquinavir, Indinavir und die Kombination Liponavir mit Ritonavir näher in Betracht gezogen und aktuell getestet.

Immunmodulatoren

Dies sind Medikamente, die das eigene Abwehrsystem des Körpers beeinflussen. Sie können dabei entweder stimulierend oder dämpfend wirken. In Bezug auf das Virus könnten diese Arzneistoffe so eingesetzt werden, dass sie das Körperabwehrsystem dämpfen und dieses nicht selbst großen Schaden anrichtet. Im Fokus steht hierbei die Entzündung der Lunge, die in schweren Fällen eines Infekts mit dem Coronavirus eintreten kann.

Interferone

Interferone sind körpereigene Proteine, die als Gewebshormone fungieren. Sie werden von den weißen Blutkörperchen und den Fibroblasten gebildet. Sie stimulieren das Immunsystem und entfalten dabei vor allem eine antivirale und antitumorale Wirkung. Es existieren vier Formen von Interferonen: Alpha, Beta, Gamma und Tau.

Zur Behandlung von COVID-19-Patienten wurden in Kuba Alpha- und Beta-Interferone eingesetzt. Vor allem das Interferon alfa-2b wird in Kuba und China neben anderen Medikamenten zur Therapie verwendet. Die Medikamente haben in einigen Ländern als Therapeutikum gegen andere Viruskrankheiten wie Hepatitis B und C bereits eine Zulassung.

In Europa werden zur Zeit Studien mit den Stoffen Interferon beta-1a und beta-1b durchgeführt. In Laborversuchen konnte bereits vor der Zeit von SARS-CoV-2 ein therapeutischer Nutzen gegen verwandte SARS-Viren festgestellt werden.

Interferone sollten jedoch, genau wie antivirale Medikamente, in einem frühen Stadium von COVID-19 eingesetzt werden, da es das Immunsystem stimuliert. Verläuft die Erkrankung schwer, sorgen Interferone sogar genau durch diese Wirkung für eine Verschlimmerung der Erkrankung, weil hierdurch z. B. eine Entzündung der Lunge vorangetrieben wird.

Weitere Immunmodulatoren

Neben Interferonen wird auch an anderen, das Immunsystem beeinflussenden Stoffen geforscht:

• Fingolimod: ein Wirkstoff, der bereits als Therapeutikum gegen Multiple Sklerose zugelassen ist
• Sarilumab: dieser Arzneistoff ist bereits für die Behandlung rheumatischer Beschwerden zugelassen, die Firmen Sanofi und Regeneron erproben zurzeit den Einsatz bei COVID-19 in einer Studie
• Tocilizumab: auch dieser Stoff ist gegen rheumatoide Arthritis zugelassen und wird auf seine Eignung zur COVID-19-Therapie getestet
• Colchizin: Colchizin ist ein Wirkstoff, der gegen Multiple Sklerose eingesetzt wird, in Kanada laufen Studien zu einem Einsatz bei COVID-19

Antikörper aus Blutspenden

Patienten, die von SARS-CoV-2 betroffen waren und vollständig genesen sind, werden momentan dazu aufgerufen, Blut zu spenden. Der Sinn dahinter: Aus dem Blut entnommene Antikörper, die spezifisch gegen SARS-CoV-2 wirken, könnten einen passiven Impfstoff darstellen.

Bei einer passiven Impfung werden Antikörper, die von einem anderen Menschen stammen und spezifisch gegen einen Erreger gerichtet sind, in einen aktuell erkrankten Patienten gebracht. Die Antikörper sind sofort wirksam und können die Krankheitserreger binnen kurzer Zeit vernichten. Dabei bleibt das eigene Immunsystem unbeteiligt.

In einer Studie aus China wurden diese Antikörper bereits erfolgreich an Patienten getestet. Auch in einer deutschen Studie, bei denen die Antikörper an Tieren getestet wurden, wies man einen therapeutischen Nutzen der Antikörper zur Bekämpfung von SARS-CoV-2 nach.

Medikamente gegen Lungenerkrankungen

Arzneistoffe dieser Gruppe sollen verhindern, dass sich die Lungenfunktion der Patienten mit schwerem Verlauf verschlechtert. Folgende Wirkstoffe sind deshalb in der Erprobung:

• Pirfenidon: dies ist ein Arzneistoff, der bereits für die Anwendung gegen leichte bis mittelschwere idiopathische Lungenfibrose zugelassen ist; einer weiteren Vernarbung geschädigten Lungengewebes wird hiermit entgegengewirkt
• Solnatide: die Firma Apaptico will ihren Wirkstoff Solnatide darauf testen, bei COVID-19-Patienten eingesetzt zu werden; bei Patienten mit schweren Lungenschäden durch das Virus könnte der Arzneistoff die geschädigten Membranen der Lungenbläschen wieder verdichten
• Ifenprodil: dieser Wirkstoff wird gegen idiopathische Lungenfibrosen eingesetzt. Bei dieser Erkrankung nimmt der Bindegewebsanteil in der Lunge krankhaft zu und sorgt so für die Symptome Kurzatmigkeit, trockener Reizhusten und manchmal eine Blaufärbung (sog. „Zyanose“) der Haut infolge des Sauerstoffmangels. Algernon Pharmaceuticals, die Vertriebsfirma des Arzneistoffes, testet gegenwärtig die Anwendbarkeit von Ifenprodil bei COVID-19

Alternative Therapien

Einige Patienten versuchen, den Symptomen des Coronavirus mit pflanzlichen Medikamenten beizukommen. Es gibt laut dem National Center for Complementary and Integrative Health (Stand: 06.03.2020) jedoch keinen wissenschaftlichen Beleg dafür, dass diese Medikamente vor dem Virus schützen oder sein Krankheitsbild COVID-19 heilen können.

Ibuprofen oder Paracetamol?

Um bei leichten Verläufen einer Infektion mit SARS-CoV-2 Symptome wie Fieber und Gliederschmerzen zu lindern, nutzen einige Patienten Medikamente aus der Gruppe der nicht-steroidalen Antirheumatika (sog. „NSAR“) wie Ibuprofen, Diclofenac oder Acetylsalicylsäure (‚Aspirin‘). Dabei hatten einige Meldungen und Falschmeldungen für Verunsicherung gesorgt: Lieber Paracetamol einnehmen? Verschlimmert Ibuprofen die Symptome bei einer SARS-CoV-2 Infektion? Davor hatte zeitweise sogar die Weltgesundheitsorganisation selbst gewarnt.

Mittlerweile hat die WHO ihre Warnung vor Ibuprofen bei COVID-19 zurückgenommen (Stand: 19.03.2020).

Medikamente, die gegen die Symptome von COVID-19 helfen

In den vorangegangenen Abschnitten ging es größtenteils um Arzneistoffe, die das Virus direkt bekämpfen könnten. Welche Medikamente können jedoch verwendet werden, um dessen Symptome zu lindern?

In etwa 80% der Fälle nimmt die Krankheit einen milden Verlauf und äußert sich in Symptomen, die denen einer (starken) Erkältung ähneln: Fieber, trockener Husten und Kurzatmigkeit sind die häufigsten Merkmale. Dagegen können verschiedene Medikamente helfen. Sie bekämpfen nicht den Erreger, lindern aber die hervorgerufenen Beschwerden. Nachfolgend stellen wir Ihnen einige mögliche Medikamente vor.

Wichtig dabei ist: Sollte die Krankheit bei Ihnen einen schweren Verlauf nehmen und sich beispielsweise eine Lungenentzündung entwickeln, wenden Sie sich sofort an Ihren Arzt!

Bestimmt haben Sie schon davon gehört, dass ein Teil der an Coronavirus erkrankten Patienten auch Beschwerden im Bereich der Lunge davontragen. Was genau aber kann das Corona-Virus in der Lunge anrichten? Was ist eine Schocklunge? Im folgenden Video-Beitrag klärt Dr. Dr. Tobias Weigl auf:

Paracetamol

Paracetamol ist ein bekannter und häufig eigenommener Arzneistoff, der vor allem gut gegen Fieber wirkt. Daneben besitzt er eine schmerzstillende Wirkung. Im Gegensatz zu vergleichbaren Arzneimitteln wie Ibuprofen und Diclofenac hemmt es jedoch kaum Entzündungen.

Paracetamol ist allgemein gut verträglich, kann jedoch bei zu langer und/oder zu hoher Dosierung die Leber schädigen und schlimmstenfalls mit dem Tod enden. Daher sollten Sie die Dosierungshinweise des Beipackzettels beachten und als Erwachsener höchstens 4000 mg am Tag davon einnehmen. Wichtig ist dabei, die Gesamtmenge an Paracetamol in Betracht zu ziehen: Auch in anderen Medikamenten wie z.B. Grippostad kann Paracetamol enthalten sein. Durch die gleichzeitige Einnahme könnten Sie unwissentlich mehr als die empfohlene Tagesdosis einnehmen!

Weitere detaillierte Information über Paracetamol, z. B. wann Sie Paracetamol nicht einnehmen dürfen, erhalten Sie im folgenden Artikel:
Paracetamol: Schmerzen reduzieren und Fieber senken – Wirkung & Nebenwirkungen

Ibuprofen

Der Wirkstoff Ibuprofen zählt zu den sog. „Nicht-steroidalen Antirheumatika“ (kurz: NSAR). Er wirkt fiebersenkend, schmerzstillend und entzündungshemmend. Deshalb wird Ibuprofen außer bei Fieber und Schmerzen auch noch bei rheumatischen Beschwerden eingenommen.

Als NSAR bringt es typische Nebenwirkungen mit sich: Magen-Darm-Beschwerden wie Bauchschmerzen und Übelkeit bis hin zu Magenblutungen. Seltener treten Kopfschmerzen und Schwindel auf.

Ibuprofen sollten Sie in der Schwangerschaft und Stillzeit nicht einnehmen, ebenso wenn Sie Asthma oder Magen-Darm-Geschwüre haben. Auch bei Leber- und Nierenschäden ist von Ibuprofen abzuraten.

Weitere Verbote der Einnahme sowie weiterführende Information zu Ibuprofen finden Sie in folgendem Artikel:
Ibuprofen (Ibuflam, Ibu): Wirkung, Dosierung & Nebenwirkungen

Hustenstillende Medikamente

Gegen lästigen, trockenen Husten, den SARS-CoV-2 hervorrufen kann, existieren eine Vielzahl möglicher Medikamente zu dessen Linderung. Dabei gibt es sowohl synthetische als auch pflanzliche Mittel.

Synthetische Arzneistoffe

Zu ihnen zählen:

• Dextromethorphan
• Codein
• Dihydrocodein
• Noscapin

Bis auf das Dextromethorphan sind die genannten Wirkstoffe verschreibungspflichtig. Bei Codein und Dihydrocodein handelt es sich um Opioide, die mit Morphin verwandt sind und ein Abhängigkeitspotential besitzen. Deshalb sollten sie nicht über einen langen Zeitraum angewendet werden. Generell sollten diese Medikamente erst dann eingesetzt werden, wenn sich der Husten nicht durch Hausmittel oder pflanzliche Medikamente in den Griff bekommen lässt.

Pflanzliche Arzneistoffe

Die Inhaltsstoffe bestimmter Pflanzen können ebenfalls zur Hustenlinderung eingenommen werden. Diese sind beispielsweise:

• Eibischwurzel
• Spitzwegerichkraut
• Malvenblätter
• Isländisch Moos

Diese sind weniger stark wirksam als synthetische Medikamente, besitzen dafür jedoch weniger Nebenwirkungen.

Weitere hilfreiche Maßnahmen

Um den trockenen Husten zu bekämpfen, sollten Sie Maßnahmen ergreifen, die Ihre Schleimhäute feucht halten. Dazu gehören:

• regelmäßig Flüssigkeit zu sich nehmen
• Dampfbäder inhalieren
• regelmäßig lüften, besonders wenn die Heizungen laufen

Coronavirus und Blutdruckmedikamente

In den vergangenen Tagen gab es in den Medien Artikel darüber, dass manche Medikamente gegen Bluthochdruck einen Virusbefall durch SARS-CoV-2 begünstigen würden. Zurzeit besteht jedoch kein klarer Zusammenhang zwischen einer Infektanfälligkeit und Blutdrucksenkern und es handelt sich bei den Artikeln um Spekulationen. Dies bekräftigt beispielsweise die Deutsche Hochdruckliga e.V. und warnt eindringlich davor, Blutdruckmedikamente nicht auf eigene Faust abzusetzen.

Werden Blutdrucksenker abrupt abgesetzt oder reduziert, kann es zu schweren Folgen bis hin zum Schlaganfall oder Herzinfarkt kommen.

Bei schweren Verläufen des Coronavirus, was das schwere Lungenversagen (sog. ARDS) miteinbezieht, könnten Blutdruckmedikamente sogar Leben retten. Dabei bezieht sich die Hochdruckliga auf Daten, die im Journal ‚Nature‘ veröffentlicht wurden. In diesen wird erklärt, dass eine Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, wie sie von manchen blutdrucksenkenden Mitteln verübt werden, vorteilhafte Effekte auf eine Lungenentzündung ausüben.

Häufige Patientenfragen

Gibt es bereits ein Medikament gegen das Coronavirus (Stand: 08.04.2020)?

Dr. Dr. T. Weigl
Noch gibt es keine Medikamente, die in größerem Maßstab angewendet werden können. Es gibt viele Ansätze wie beispielsweise den antiviralen Wirkstoff Remsedivir oder Chloroquin. Jedoch muss noch in größeren und aussagekräftigen klinischen Studien untersucht werden, wie gut sich diese Mittel wirklich eignen und ob sie beispielsweise am Menschen genauso gut funktionieren wie im Labor an Zellkulturen. Die meisten dieser Studien laufen noch und die Ergebnisse sind abzuwarten.

Darf ich Ibuprofen einnehmen, wenn ich an COVID-19 erkrankt bin?

Dr. Dr. T. Weigl
Ja, denn die Weltgesundheitsorganisation WHO hat ihre Empfehlung, Ibuprofen nicht gegen Symptome durch SARS-CoV-2 einzunehmen, mittlerweile zurückgenommen. Trotzdem hat Ibuprofen wie andere Medikamente auch potenzielle Nebenwirkungen. Informieren Sie sich daher genau, welche Mengen Sie wie lange einnehmen dürfen und was die Nebenwirkungen sein können.

Ich habe gehört, dass mich blutdrucksenkende Mittel anfälliger für das Coronavirus machen. Sollte ich sie absetzen?

Dr. Dr. T. Weigl
Nein, bleiben Sie besonnen und nehmen Sie Ihre Blutdruckmittel wie gewohnt ein. Der Zusammenhang zwischen einer erhöhten Infektanfälligkeit für SARS-CoV-2 und der Einnahme von Blutdrucksenkern ist nach aktuellem Wissensstand reine Spekulation. Es gibt sogar Studien, die einigen blutdrucksenkenden Mitteln einen positiven Effekt im Rahmen einer Lungenentzündung durch COVID-19 zuschreiben. Verbände wie die Deutsche Hochdruckliga warnen davor, aufgrund von Spekulationen Blutdrucksenker abrupt abzusetzen oder die Dosis zu verringern. Schlimmstenfalls erleiden Patienten dadurch einen Schlaganfall oder Herzinfarkt.

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Haben Sie Fragen zum Thema Coronavirus und Medikamente? Nutzen Sie unsere Kommentarfunktion unten, um sich mit uns und untereinander auszutauschen!

Autor: Dr. Dr. Tobias Weigl, Christopher Keck
Lektorat: Timo Hülsmann
Veröffentlicht am: 08.04.2020

Quellen

• Deutsches Ärzteblatt (2020): Warnung vor vorzeitigem Einsatz von Chloroquin-Azithromycin-Kombinationstherapie gegen COVID-19-Infektion.
• Deutsche Hochdruckliga e.V. (2020): Nicht aus Angst vor Corona leichtfertig die Blutdruckmedikation absetzen!
• doccheck.com: Remdesivir.
• L.E. Hensley u. a. (2004): Interferon-beta 1a and SARS coronavirus replication.
• Liu Jia u. a. (2020): Hydroxychloroquine, a less toxic derivative of chloroquine, is effective in inhibiting SARS-CoV-2 infection in vitro. Cell Discovery 6, Article number 16.
• Sven Siebenand (2020): Chloroquin und Coronavirus – Pro und Kontra. Pharmazeutische Zeitung.
• World Health Organisation (2020): Informal consultation on prioritization of candidate therapeutic agents for use in novel coronavirus 2019 infection. R & D Blueprint.
• Xinhua.net (2020): China puts 245 COVID-19 patients on convalescent plasma therapy.
• Vera Zylka-Menhorn u. Dustin Grunert (2020): Coronavirus 2019-nCoV: Der Steckbrief des Virus ist im Fluss. Deutsches Ärzteblatt.