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Grundlagen der medikamentösen Schmerztherapie

Medikamente sind ein wichtiger Baustein einer Schmerztherapie aber diese sind kein Allheilmittel und verhindern nicht ein Wiederkehren der Probleme. Die Medikamente können helfen eine Brücke zu schlagen.
— Dr. Tobias Weigl

Von Medizinern geprüft und nach besten wissenschaftlichen Standards verfasst

Dieser Text wurde gemäß medizinischer Fachliteratur, aktuellen Leitlinien und Studien erstellt und von einem Mediziner vor Veröffentlichung geprüft.

Quellen ansehen

In der Schmerztherapie hat sich die Unterscheidung der Therapie von akuten und von chronischen Schmerzen bewährt. Bei chronischen Schmerzen orientieren sich die Ärzte für gewöhnlich am sogenannten WHO-Stufenschema (WHO = World Health Organization, Weltgesundheitsorganisation der Vereinten Nationen). Darin wird die Therapie in drei Stufen unterteilt. Die Stufen beinhalten jeweils unterschiedliche Kategorien von Schmerzmitteln, die einzeln oder kombiniert zum gewünschten Therapieziel, nämlich der Schmerzfreiheit des Patienten, führen sollen.

Die hier kombinierten Medikamententypen sind: Nicht-Opioid-Analgetika, niedrig- und hochpotente Opioide sowie sogenannte Koanalgetika und Adjuvantien. Für eine effiziente Schmerztherapie sind nicht nur der gezielte Einsatz und die gezielte Kombination der Medikamente wichtig, sondern insgesamt drei Einnahmeprinzipien.

Gemeint sind hier

  1. eine regelmäßige und uhrzeitorientierte Einnahme
  2. wenn möglich eine orale Einnahme langwirksamer Medikamente
  3. eine Dosierung anhand des WHO-Stufenschemas.
 Stufe 1 Nicht Opioide-Analgetika + / – Koanalgetika und / oder Adjuvantien
 Stufe 2 Niedrigpotente Opioide
 Stufe 3 Hochpotente Opioide

 

Welche Schmerzmedikamente stehen zur Verfügung?

Nicht-Opioid-Analgetika

Zu den Nicht-Opioid-Analgetika gehören im wesentlichen die Gruppe der Nicht-steroidalen Antirheumatika (=NSAR: Ibuprofen, Diclofenac, Acetylsalicylsäue = ASS, Naproxen und die Coxibe) sowie Paracetamol und Metamizol (=Novaminsulfon).

NSAR

Die NSAR finden neben der Schmerztherapie auch Anwendung in der Rheumatherapie, zur Fiebersenkung und im Falle von ASS in der Hemmung der Thrombozytenverklebung zum Beispiel bei kardialen Erkrankungen. Sie wirken durch die Hemmung von Reaktionswegen der Zellen, beispielsweise hemmen sie die an der Entstehung von Entzündungsreaktionen beteiligten Enzyme.

 

Die NSAR wirken also schmerzlindernd, entzündungshemmend, fiebersenkend und blutverdünnend (die Blutverdünnende Wirkung ist bei allen NSAR gering vorhanden, bei ASS aber besonders ausgeprägt, sodass dieses zur gezielten therapeutischen Blutverdünnung angewandt wird).

 

Wichtige Nebenwirkungen der NSAR sind das Verursachen von Magengeschwüren oder von Magenblutungen. Außerdem kann durch die Einnahme eine bestehende Reizung oder Entzündung der Magenschleimhaut verschlimmert werden. Es kann in einigen Fällen zu einem akuten Nierenversagen kommen. Außer bei ASS, was ja gezielt in der Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen zur Blutverdünnung eingesetzt wird, wird den NSAR eine Erhöhung des kardiovaskulären Risikos zugesprochen, sodass beispielsweise von Diclofenac seit 2013 bei kardiovaskulären Erkrankungen (zum Beispiel KHK) abgeraten wird.

 

 

Coxibe

Die sogenannten Coxibe, wie Celecoxib oder Etoricoxib zählen ebenfalls zu den NSAR, unterscheiden sich von den oben genannten leicht im Wirkmechanismus. Sie wirken eingeschränkter und haben lediglich eine schmerlindernde und eine entzündungshemmende Wirkung. Die Nebenwirkungen sind denen der NSAR ähnlich, wobei die Coxibe eher geringeren negativen Einfluss auf den Magen-Darm-Trakt haben und keine blutverdünnende Wirkung besitzen. Ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Herzkreislaufereignissen wurde in der Langzeittherapie mit Coxiben festgestellt, sodass die Meisten wieder vom Markt genommen wurden.

Andere Nicht-Opioid-Analgetika

Der genaue Wirkungsmechanismus von Paracetamol ist bis heute nicht bekannt. Neben einer Ähnlichkeit zu den NSAR wird hier noch eine zentrale Wirkung im Gehirn nachgesagt. Es wirkt schmerzlindernd und fiebersenkend, jedoch nicht entzündungshemmend. Paracetamol wird gerne bei Kindern eingesetzt und ist Mittel der Wahl in Schwangerschaft und Stillzeit.

 

 

Metamizol wirkt wie die NSAR und zusätzlich direkt im Gehirn. Es hat die stärkste schmerzlindernde und fiebersenkende Wirkung der Nicht-Opioid-Analgetika, jedoch auch kaum entzündungshemmende Komponenten. Außerdem wirkt es zusätzlich krampflösend.

 

 

Opioide

Die Opioide werden hauptsächlich anhand ihrer schmerzstillenden Wirkung unterteilt. Die Unterteilung erfolgt dabei in die niedrigpotenten Opioide und in die hochpotenten Opioide. Neben dem Einsatz in der Schmerztherapie existieren wenige andere Indikationen, wie zum Beispiel als Hustenstiller unter anderem in Form des Dihydrocodeins.

Prominente Nebenwirkungen sind zum einen die von den Patienten oft beklagte Verstopfung und das Abhängigkeitspotenzial. Eine der wohl gefürchtetsten Komplikationen ist in dem Zusammenhang eine Überdosierung und somit die sogenannte Opioidintoxikation mit Aussetzen der Atmung, Engstellung der Pupillen und Koma.

Opioide entfalten ihre Wirkung durch direktes Binden an Nervenenden des zentralen Nervensystems. Hier entfalten sie sowohl die schon genannten Nebenwirkungen, als auch eine für die Abhängigkeit mit verantwortliche euphorisierende Wirkung.

Zu den niedrigpotenten Opioiden zählen Tramadol, Tilidin und Dihydrocodein. Bei unzureichender schmerzstillender Wirkung der Nicht-Opioid-Analgetika sollte nach Stufe 2 des WHO-Schmerzschemas zusätzlich ein niedrigpotentes Opioid gegeben werden. Das kann als Bedarfsmedikation sein oder anhand eines festen Schemas zum Beispiel in Form eines Retard-Präparats (es entfaltet also seine Wirkung über den Tag verteilt und nicht nur in der akuten Situation). Die Einnahme kann in Form von Tabletten oder bei Tramadol intravenös erfolgen.

 

Hochpotente Opioide

Der wohl bekannteste Vertreter der hochpotenten Opioide ist das Morphin. Auch zu nennen wären hier das Oxycodon und das Fentanyl. Hochpotente Opioide kommen zum Einsatz, wenn auch durch Stufe 2 des WHO-Stufenschemas keine ausreichende Schmerzlinderung mehr erreichbar ist. Die Einnahme erfolgt beim Morphin als Tablette, intravenös oder als Spritzen unter die Haut. Beim Fentanyl gibt es die Möglichkeit ein Pflaster zu kleben, sodass der Wirkstoff kontinuierlich über die Haut aufgenommen werden kann. Das Pflaster wird alle paar Tage gewechselt.

Nebenwirkungen hochpotenter und niedrigpotenter Opioide

Die Opioide haben eine sedierende Wirkung, machen also müde und schläfrig. Außerdem kann es zu einem Blutdruckabfall kommen. Oft klagen die Patienten über Übelkeit und Erbrechen, sowie Verstopfung, da durch die Einnahme die Darmtätigkeit gehemmt wird. Ein weiterer Nachteil ist die Toleranzentwicklung und die Gefahr der Opioidabhängigkeit. Um über lange Zeit eine ausreichende Schmerzstillung zu gewährleisten, muss die Dosierung regelmäßig angepasst werden.

 

Ko-Analgetika

Je nach Ursache der Schmerzen können in allen Stufen des WHO-Schemas unterstützend die sogenannten Koanalgetika gegeben werden. Dazu zählen unter anderem die trizyklischen Antidepressiva, Muskelrelaxantien oder Glucocorticoide.

Antidepressiva

Chronische Rückenschmerzen werden oft von einer Depression bzw. depressiven Symptomen begleitet. Der Einsatz von Antidepressiva als koanalgetische Medikation kann hier helfen, den Teufelskreis zu durchbrechen: Rückenschmerzen für zu Depressionen, diese wiederum zu vermindertem Antrieb und wenig Bewegung, was wiederum die Rückenschmerzen verstärken kann (oder andersherum).

 

 

Muskelrelaxantien

Rückenschmerzen hängen häufig mit einer, manchmal auch nur reflektorischen Verspannung der Muskulatur zusammen. Durch die Einnahme von Muskelrelaxantien kommt es zu einer vorübergehenden Entspannung und die Schmerzen werden zusätzlich gemindert. Bei gleichzeitiger Einnahme von Nicht-Opioid-Analgetika und Muskelrelaxantien in Stufe 1 können sich die Effekte verstärken und schnell zu einer Besserung führen. Bleibt eine Besserung auch nach mehreren Wochen aus, ist mit einem Gewöhnungseffekt zu rechnen. D.h. die bisherige Dosis des Muskelrelaxans ist nicht mehr ausreichend. Der Arzt entscheidet hier über eine mögliche Anpassung der Dosierung oder einen Wechsel der Therapie.

Glucocorticoide

Glucocorticoide gehören den Steroidhormonen, wichtigster Vertreter ist das Cortisol. Sie haben eine entzündungshemmende und schmerzlindernde Wirkung. Werden sie in Tablettenform oder intravenös eingenommen, besitzen sie die Glucocorticoide zahlreiche gefürchtete Nebenwirkungen (Bluthochdruck, Osteoporose, Gewichtszunahme etc.). Hier werden sie allerdings mittels gezielter Injektionstherapie in Kombination mit einem lokalen Betäubungsmittel  verabreicht, sodass das Risiko dieser Nebenwirkungen eher gering ist.

Adjuvantien

Die Adjuvantien wirken den Nebenwirkungen der Schmerzmittel entgegen. Die Einnahme kann prophylaktisch oder bei bereits aufgetretenen Nebenwirkungen sein. Dazu gehören beispielsweise Protonenpumpenhemmer bei längerer Einnahme von NSAR um einem Magengeschwür oder einer Magenblutung entgegenzuwirken oder Laxantien bei Einnahme von Opioiden um einer Verstopfung vorzubeugen.

Gefahren der Medikamentenabhängigkeit

Toleranz (Gewöhnung)

Nach der längerfristigen Einnahme von Opioiden wie Oxycodon kann es zu einer Toleranzentwicklung kommen. Dies hat zur Folge, dass nach einiger Zeit mehr Wirkstoff eingenommen werden muss, um denselben Effekt zu erzielen. Aus diesem Grund können ohne Dosiserhöhung nach einiger Zeit die Wirkungen, wie Schmerzlinderung, Euphorie oder Beruhigung nachlassen. Um dieselbe Wirkung dann erzielen zu können, gerät man schnell in die Versuchung sich immer mehr zu verabreichen und somit die Dosis zu erhöhen. Das wiederum bring die Gefahr mit sich das Medikament zu missbrauchen. Keine Toleranz entwickelt sich jedoch gegen Verstopfung (sog. Obstipation) und der (sog. Miosis), die auch nach längerer Opioid-Einnahme gleichermaßen auftreten.

Physische Abhängigkeit

Die physische Abhängigkeit ist gleichzusetzen mit einer körperlichen Abhängigkeit. Es kann wie beim Entzug von „gewöhnlichen“ Drogen zu Entzugserscheinungen kommen, wenn Opioide längerfristig eingenommen worden sind. Beispiele für Entzugserscheinungen sind Zittern, Herzrasen, Erbrechen, Durchfall oder schlechte Stimmung.

Psychische Abhängigkeit

Die psychische Abhängigkeit ist meist die hartnäckigste Abhängigkeit nach einer längerfristigen Opioid-Einnahme. Sie besteht außerdem meist länger als die physische Abhängigkeit. Die psychische Abhängigkeit ist meist verursacht durch verschiedene Wirkungen des Oxycodons, welche dem Süchtigen ein gutes Gefühl geben und ihn dazu veranlassen das Medikament zu missbrauchen. Diese Gefühle können Beruhigung, Wohlbefinden oder die eintretende Euphorie sein. Es kann zu einem sogenannten „Craving“ kommen, dem unwiderstehlichen Verlangen nach dem Medikament. Dieses Gefühl ist für viele Süchtige schwer auszuhalten, wodurch viele den Entzug nicht durchziehen und rückfällig werden.

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Autoren: Dr. Tobias Weigl
Redaktion: Marek Firlej
Veröffentlicht am: 18.04.2018, zuletzt aktualisiert: 14.09.2018

Die hier beschriebenen Punkte (Krankheit, Beschwerden, Diagnostik, Therapie, Komplikationen etc.) erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Es wird genannt, was der Autor als wichtig und erwähnenswert erachtet. Ein Arztbesuch wird durch die hier genannten Informationen keinesfalls ersetzt.

Quellen

  • Rolf Rossaint, Christian Werner und Bernhard Zwißler  (Hg.) (2012): Die Anästhesiologie. Allgemeine und spezielle Anästhesiologie, Schmerztherapie und Intensivmedizin. Thieme, Stuttgart.
  • Klaus Aktories u. a. (Hg.) (2009): Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie. Elsevier, New York / München.
  • Thomas Herdegen u. a. (Hg.) (2013): Kurzlehrbuch Pharmakologie. Thieme, Stuttgart.
[Gesamt:1    Durchschnitt: 5/5]
2.000000e+0 Antworten
  • Justus Meigen
    10.08.2018 11:51

    Ich befinde mich momentan auch in der Rheumatherapie und habe von diesem Medikament noch nicht gehört gehabt. Ich werde mich bei meinem Arzt wegen des Schmerzmedikaments und der Schmerztherapie erkundigen.

    • Dr. Tobias Weigl
      10.08.2018 14:16

      Sehr geehrter Herr Meigen, vielen Dank für Ihre Nachricht. Welches spezielle Medikament meinen Sie denn? Viele Grüße
      Dr. T. Weigl

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