Chronische Herzschwäche (Herzinsuffizienz) – Wenn das Herz nicht mehr ausreichend pumpt

„Deutschlandweit leiden etwa 1,6 Millionen Menschen an einer Herzinsuffizienz. Als häufigste Auslöser gelten die koronare Herzkrankheit sowie Bluthochdruck.“ — Dr. Tobias Weigl

Eine Herzschwäche, in der Medizin auch Herzinsuffizienz genannt, beschreibt das Unvermögen unseres Herzens, eine ausreichende Pumpleistung zu erbringen. In der Folge wird der Blutkreislauf beeinträchtigt. Zu den häufigsten Ursachen zählen die Koronare Herzkrankheit (kurz: KHK) sowie Bluthochdruck (sog. ‚Hypertonie‘). Die Erkrankung hat zur Folge, dass sich ein Stau in den Venen ergibt. Dies äußert sich letztlich dann in typischen Symptomen wie u. a. verminderter Belastbarkeit, Kurzatmigkeit und Müdigkeit, der Bildung von Ödemen und nächtlicher Atemnot. Behandelt wird die Herzschwäche vorrangig so, dass die Symptome die Lebensqualität möglichst nicht einschränken. Oft reichen dafür Medikamente aus.  Manchmal sind aber auch ein Herzschrittmacher sowie Operationen notwendig. In diesem Artikel gehen wir im Detail auf die einzelnen Punkte ein und erläutern, was im Körper passiert, wenn man an Herzschwäche leidet.

Was ist eine Herzinsuffizienz?

Bei einer Herzinsuffizienz (von lat. in ‚nicht‘ und sufficere ‚ausreichen‘), auch bekannt als Herzschwäche, ist unser Herz nicht mehr dazu in der Lage, die normale Pump- bzw. Förderleistung zu erbringen. Gleichzeitig ereignet sich möglicherweise ein Blutstau in den venösen Gefäßen. Diese Gefäße führen zum Herzen hin und transportieren – abgesehen von den Lungenvenen – sauerstoffarmes Blut. Dies hat verschiedene Beschwerden zur Folge, bspw. Flüssigkeitseinlagerungen oder Luftnot. Den Symptomen der Erkrankung widmet sich dieser Artikel aber noch ausgiebig im entsprechenden Kapitel.

Eine Herzinsuffizienz kann unterschiedlich klassifiziert werden, bspw. gemäß dem Zustand oder Verlauf in:

• Kompensierte Herzinsuffizienz: Das Herzminutenvolumen, also das pro Minute von der linken Herzkammer ausgeworfene Blutvolumen, reicht für körperliche Belastung nicht aus. Ebenso kann es dazu kommen, dass sich das Blut bis in die Lunge zurückstaut und sich dort Flüssigkeit ansammelt. Dann ist auch die Rede von einer Belastungsinsuffizienz bzw. einer latenten Insuffizienz.
• Dekompensierte Herzinsuffizienz: Bei dieser Form reicht das Herzminutenvolumen schon unter Ruhebedingungen nicht mehr aus. Das Blut staut sich unter Umständen bis in die Lunge. In diesem Zusammenhang spricht man auch von einer Ruheinsuffizienz.
• Akute Herzinsuffizienz: Ergibt sich innerhalb weniger Minuten bis Stunden oder weniger Tage und gilt als klinischer Notfall.
• Chronische Herzinsuffizienz: Eine schon seit mehreren Wochen oder gar Jahren bestehende Herzschwäche.

Es ist überdies möglich, die Herzinsuffizienz entsprechend des betroffenen Herzteils zu unterteilen:

• Linksherzinsuffizienz (etwa 80 Prozent der Fälle)
• Rechtsherzinsuffizienz
• Globalinsuffizienz

Weiter kann man die Herzschwäche noch nach Entstehung und Entwicklung der beeinträchtigten Körperfunktionen oder nach der aktuellen Pumpfunktion (mäßig reduziert, reduziert und hochgradig reduziert) klassifizieren.

Stadien der Herzinsuffizienz

Gängig ist die Einteilung der Herzinsuffizienz gemäß der sogenannten NYHA-Klassifikation (von New York Heart Association). Sie bildet auch die verschiedenen Stadien der Erkrankung ab und orientiert sich dabei an den subjektiven Beschwerden.

Die einzelnen Stadien sind in der folgenden Tabelle dargestellt:

Was sind die möglichen Ursachen für eine Herzinsuffizienz?

Es gibt viele verschiedene Gründe, welche die Pumpfunktion unseres Herzens einschränken können. Grundsätzlich kann man aber zunächst eine Unterteilung in drei Hauptaspekte vornehmen. Dies sind systolische Ventrikelfunktionsstörungen, diastolische Ventrikelfunktionsstörungen und Herzrhythmusstörungen.

Systolische Störungen der Herzkammern

Bei systolischen Ventrikelfunktionsstörungen sind die Herzkammern (sog. ‚Ventrikel‘) nicht mehr dazu in der Lage, ausreichend Blut in den Körperkreislauf zu pumpen. Ihre sogenannte Auswurfleistung ist reduziert. Dies ist bspw. die Folge einer reduzierten Kontraktionsfähigkeit. Das Herz kann sich also nicht mehr in normalem Maße zusammenziehen. Überdies ist hierbei das Schlagvolumen, also die pro Herzschlag ausgeworfene Menge Blut, reduziert. Mögliche Ursachen dafür sind:

• Koronare Herzkrankheit
• Herzinfarkt (sog. ‚Mokardinfarkt‘)
• Herzmuskelentzündung (sog. ‚Myokarditis‘)

Möglich ist in diesem Zusammenhang auch ein erhöhter Pumpwiderstand durch ein Abflusshindernis. Mögliche Gründe hierfür sind:

• arterieller Bluthochdruck (sog. ‚Hypertonie‘)
• Herzklappenfehler (sog. ‚Klappenvitium‘) wie bspw. eine Aortenklappenstenose, also eine Verengung der Aortenklappe

In die Kategorie systolischer Ventrikelfunktionsstörungen fällt letztlich auch eine konstant überhöhte Auswurfleistung. Diese kann verursacht sein durch eine Aortenklappeninsuffizienz. Hierbei fließt bereits ausgeworfenes Blut aufgrund eines Klappenfehlers wieder in die entsprechende Herzkammer zurück.

Diastolische Störungen der Herzkammern

Bei einer diastolischen Ventrikelfunktionsstörung ist die Dehnbarkeit der Herzkammern gestört. Dann muss ein höherer Widerstand überwunden werden, um die Herzkammern zu füllen und das Blut wieder in den Kreislauf zu pumpen. Mögliche Gründe hierfür sind:

• Vergrößerung einer Muskelgewebeschicht in der linken Herzkammer (sog. ‚linksventrikuläre konzentrische Hypertrophie‘)
• arterieller Bluthochdruck
• narbiger Umbau des Herzbeutels (sog. ‚konstriktive Perikarditis‘)
• eine eingeschränkte Füllung und ein geringeres diastolisches Volumen in einer Herzkammer oder in beiden Herzkammern (sog. ‚restriktive Kardiomyopathien‘)
• Flüssigkeitsansammlungen im Herzbeutel (sog. ‚Herzbeuteltamponade‘ oder ‚Perikardtamponade‘)

Herzrhythmusstörungen

Letztlich können auch verschiedene Formen von Herzrhythmusstörungen eine Herzinsuffizienz verursachen. Man spricht von Herzrhythmusstörungen, wenn die zeitliche Folge oder die Regelmäßigkeit unserer Herzaktionen gestört sind. Dazu gehört bspw. das Vorhofflimmern.

Bei Herzrhythmusstörungen, auch bekannt als Arrhythmien, handelt es sich grob um von der Norm abweichende Herzschlagfrequenzen. Unser Puls liegt in Ruhe in der Regel bei 60–80 Schlägen pro Minute. Bei körperlicher Betätigung steigt er an. Beim Schlafen hingegen ist der Puls üblicherweise verlangsamt.

Liegen Störungen in diesem Rhythmus vor, sprechen wir von sogenannten Arrhythmien. Deren Ursachen sind sehr verschieden und können mitunter gefährlich sein. Denn unser Herzschlag wird schon schneller, wenn wir Alkohol konsumieren oder Sport machen. Dann besteht erstmal kein Grund zur Sorge, denn diese Veränderung klingt in der Regel relativ schnell wieder ab. Ergibt sich eine solche Störung aber ohne erkennbaren Grund, sollten Sie nicht damit zögern, einen Arzt aufzusuchen. Denn viele Grunderkrankungen können derartige Störungen verursachen.

Wenn Sie mehr über Herzrhythmusstörungen erfahren möchten, empfehlen unseren umfassenden Artikel „Herzrhythmusstörungen: Woran kann es liegen? – Ursachen, Diagnose & Behandlung“. Darin gehen wir detailliert auf mögliche Grunderkrankungen sowie unterschiedliche Untersuchungen und die Therapie ein.

Seltenere Ursachen einer Herzinsuffizienz

Zu den selteneren Ursachen einer Herzschwäche zählen die folgenden:

• verschiedene Erkrankungen der Herzmuskulatur (sog. ‚Kardiomyopathien‘)
• Erkrankungen, die den gesamten Organismus betreffen (sog. ‚systemische Erkrankungen‘) und an denen das Herz beteiligt ist, bspw. Sarkoidose oder Amyloidose
• Elektrolytentgleisungen, bspw. ein Calciummangel (sog. ‚Hypokalzämie‘)
• Vitamin- und/oder Nährstoffmangel, bspw. Mangel an Thiamin oder Selen
• Tumoren im Herzen
• Eindringen von bösartigen Tumoren (sog. ‚Malignomen‘) am Herzen
• Nebenwirkungen von Medikamenten, die eine Herzinsuffizienz entweder auslösen oder verschlimmern können, bspw. Anthrazykline
• Drogen, bspw. Kokain oder Alkohol
• Erkrankungen der Herzinnenwand, bspw. Löffler-Syndrom
• akutes und chronisches Nierenversagen

Was passiert bei Herzinsuffizienz in unserem Körper?

Wir kennen jetzt die Erkrankung und ihre möglichen Ursachen. Welche Vorgänge aber spielen sich in unserem Körper ab, wenn wir an einer Herzinsuffizienz leiden?

Zum einen nimmt das Herzzeitvolumen ab. Das bedeutet, dass weniger Blut pro Minute aus dem Herzen gepumpt wird. Außerdem kommt es zu einem Abfall des Blutdrucks. Damit steigt letztlich die Herzfrequenz, der Puls. Dafür verantwortlich ist der Sympathikus. Dieser Teil unseres vegetativen Nervensystems reguliert lebenswichtige Vorgänge in unserem Körper und ist grob gesprochen für „Kampf und Flucht“-Reaktionen zuständig. Er wird dementsprechend aktiviert, wenn unser Körper in Leistungsbereitschaft versetzt werden soll. Dabei veranlasst er z. B., dass das Herz schneller schlägt. Darüber hinaus hat die Abnahme des Herzzeitvolumens noch weitere Folgen, und zwar:

• verkürzte Diastole: Die Diastole beschreibt die Entspannungsphase des Herzmuskels, in der das Herz mit Blut gefüllt wird. Die Systole beschreibt auf der anderen Seite den Auswurf des Bluts in den Blutkreislauf, indem sich die Herzmuskulatur zusammenzieht (kontrahiert).
• verminderte Koronardurchblutung: Hierbei sind die sogenannten Koronararterien, die das Herz mit Blut versorgen, weniger durchblutet.
• Koronarinsuffizienz: Die Minderdurchblutung der Koronararterien führt zu einer Unterversorgung der Herzmuskelzellen (sog. ‚Kardiomyozyten‘) mit Sauerstoff.
• verringertes Schlagvolumen: Die Menge (Volumen) Blut, die pro Herzschlag aus der linken Herzkammer ausgeworfen wird, ist verringert.

Hormonelle Mechanismen

Ein verringertes Herzzeit- und Schlagvolumens kann in einer verminderten Durchblutung der Nieren resultieren. Sobald Blutdruck oder Blutvolumen abfallen, wird nämlich das sogenannte Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (kurz: RAAS) aktiviert. Dieses System reguliert den Blutdruck und unseren Wasserhaushalt. Dieses System erzeugt mithilfe des Enzyms ACE das Hormon Angiotensin II. Dieses wirkt gefäßverengend (sog. ‚vasokonstriktorisch‘).

Infolge der verringerten Nierendurchblutung nimmt die Konzentration an Angiotensin II zu, die Gefäße verengen sich. Damit steigt der Widerstand, den das Blut beim Auswurf aus dem Herzen überwinden muss. Dies erhöht wiederum den Sauerstoffverbrauch des Herzens. Gleichzeitig verringert es das Schlagvolumen.

Ebenso liegt aber auch mehr Aldosteron vor. Dieses Hormon reguliert die Natrium- und Wasseraufnahme sowie Kaliumausscheidung der Niere. Entsprechend nimmt bei Herzinschwäche auch die Wasseraufnahme zu. Auf diese Weise können sich Flüssigkeitsansammlungen (sog. ‚Ödeme‘) bilden.

Die Symptome: Welche Beschwerden verursacht eine Herzschwäche?

Man unterscheidet bei Herzschwäche generell zwischen den Symptomen einer Links- und einer Rechtsherzinsuffizienz. Es gibt aber auch einige allgemeine Symptome, die sich bei beiden Krankheitsbildern ergeben. Dazu zählt eine allgemeine Leistungsminderung inklusive Kurzatmigkeit, verringerter Belastbarkeit, schneller Erschöpfung und Müdigkeit. Weiter sind dies auch mehrmaliges Wasserlassen in der Nacht (sog. ‚Nykturie‘) sowie Herzrasen und Herzrhythmusstörungen. Der letzte Aspekt steht im engen Zusammenhang mit dem zuvor bereits erwähnten Teil unseres Nervensystems, dem Sympathikus.

Symptome bei Linksherzinsuffizienz

In etwa 80 Prozent aller Fälle ist die Herzschwäche linksseitig verortet. Entsprechend ergeben sich dann auch spezifische Symptome, die wiederum nach ihrem Auftreten bei Rückwärts- bzw. Vorwärtsversagen unterteilt sind.

Man spricht von Rückwärtsversagen, wenn sich das venöse Blut vor dem Herzen staut. Die Atmung wird schwer und reicht gefühlt nicht aus. Dies kann letztlich zu einer sogenannten Orthopnoe werden. Die Atmung ist dann auch im liegenden Zustand erschwert und zwingt Betroffene zur aufrechten Haltung. Des Weiteren kommt es zu folgenden Symptomen:

• einer erhöhten Atemfrequenz (sog. ‚Tachypnoe‘)
• nächtlichen Hustenanfällen mit erschwerter Atmung (sog. ‚Asthma cardiale‘)
• einer bläulich-roten Färbung von Haut und Schleimhäuten (sog. ‚Zyanose‘)
• Flüssigkeitsansammlungen in der Pleurahöhle, dem Raum zwischen Lungen und Brustwand (sog. ‚Pleuraerguss‘)
• Flüssigkeitsansammlungen in der Lunge (sog. ‚Lungenödem‘)
• blutig-gefärbtem Auswurf

Unter Vorwärtsversagen versteht man die Unfähigkeit des Herzens, gegen die Nachlast anzuarbeiten. Die Nachlast wiederum ist der Widerstand, den das Blut aus dem Herzen heraus überwinden muss. Der Auswurf ist durch diesen Umstand ebenso wie das Herzzeitvolumen reduziert. Dies führt dazu, dass bestimmte Körperabschnitte, vor allem die Nieren sowie das Großhirn, nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt werden können. Dies äußert sich dann möglicherweise unter anderem in:

• Aufmerksamkeitsstörungen (sog. ‚gestörte Vigilanz‘)
• Verwirrtheit
• Schwächegefühl
• Leistungsabnahme

Symptome bei Rechtsherzinsuffizienz

Die Symptome einer Rechtsherzinsuffizienz weichen von denen der linksseitigen Form ab. Die Stauung des Blutes vor dem rechten Herzen erhöht den Blutdruck. Das kann dazu führen, dass Flüssigkeit austritt in den Raum zwischen Zellen, Gewebe und Organen. Außerdem bilden sich Flüssigkeitsansammlungen in den Beinen, man spricht dann auch von Beinödemen. Da der Körper diese auszuscheiden versucht, kommt es vor allem in der Nacht zu vermehrtem Wasserlassen.

Überdies beeinflusst die Rechtsherzinsuffizienz auch unsere Leber. Bei der sogenannten Stauungsleber vergrößert sich dieses Organ (sog. ‚Hepatomegalie‘). Gegebenenfalls kommen Leberkapselspannungsschmerzen und weiteren Beschwerden wie Gelbsucht (sog. ‚Ikterus‘) und Flüssigkeitsansammlungen im Bauchfellraum (sog. ‚Aszites‘, auch „Bauchwassersucht“) hinzu. Bei detaillierterer Inspektion lassen sich möglicherweise eine Muskatnussleber (Stauungen führen zu kleinen „Straßen“, das Bild ähnelt einer aufgeschnittenen Muskatnuss) oder eine Herbstlaubleber (verschiedene Farbtöne ähnlich Herbstlaub) erkennen.

Überdies ereignet sich bei Rechtsherzinsuffizienz ggf. eine sichtbare Venenstauung. Das heißt, dass man die Halsvenen mit bloßem Auge erkennen kann. Weitere Stauungen in anderen Organen können zu verschiedenen Beschwerden führen. So zeichnet sich eine sogenannte Stauungsgastritis u. a. durch Übelkeit oder Appetitlosigkeit aus.

Wer ist am ehesten betroffen?

Von einer Herzinsuffizienz betroffen sind etwa 1–2 Prozent der Gesamtbevölkerung. Die Häufigkeit nimmt aber mit dem Alter zu. Bei den über 60-Jährigen steigt die Wahrscheinlichkeit für Herzinsuffizienz auf etwa 10 Prozent.

Im Jahr 2013 kam es deutschlandweit zu 395.666 Herzinsuffizienz-bedingten Behandlungen im Krankenhaus. Das waren zu diesem Zeitpunkt etwa doppelt so viele wie bei Herzinfarkt. Im selben Jahr starben 36.717 Betroffene im Krankenhaus.

2015 stieg die Zahl an. Es kam es bundesweit zu 444.632 Fällen. Damit war die Herzinsuffizienz die häufigste Einzeldiagnose für Klinikeinweisungen. Sie zählt zu den häufigsten Todesursachen.

Als Risikofaktoren für die Entstehung einer Herzinsuffizienz gelten unter anderem:

• Koronare Herzkrankheit (kurz: KHK)
• Bluthochdruck
• Herzklappenfehler
• Herzmuskelvergrößerung
• Herzrhythmusstörungen
• Fettleibigkeit
• Diabetes Typ 2

Was tut der Arzt? Teil 1: Die Diagnose

Im Rahmen beinahe jeder Diagnose findet zu Beginn das sogenannte Anamnesegespräch statt, also das Gespräch zwischen Arzt und Patient. Der Arzt erkundigt sich also zuerst nach relevanten Informationen zu den Beschwerden und dem Gesundheitszustand des Patienten. Bei Verdacht auch Herzinsufizienz wird der Arzt dann vor allem nach Vorerkrankungen fragen, z. B. nach der Koronaren Herzkrankheit oder Bluthochdruck. Bei der sogenannten Familienanamnese holt er Informationen über Erkrankungen in der Familie ein. Hat ein Verwandter bspw. einen plötzlichen Herztod erlitten? Des Weiteren ist für den Arzt der Alkoholkonsum des Patienten relevant sowie eingenommene Medikamente. In Bezug auf letztere kommt vor allem den sogenannten NSAR (kurz für: nicht-steroidale Antirheumatika) eine besondere Bedeutung zu. Diese weit verbreiteten Medikamente können auch bei ansonsten stabilen Patienten verursachen, dass körpereigene Reparatur- und Gegenregulationsvorgänge bei einer Erkrankung versagen. Der Körper kann die durch die Erkrankung entstandenen Schäden dann nicht mehr ausgleichen.

Exkurs: Was sind NSAR?

NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) beschreiben eine Gruppe verschiedener Arzneimittel, die schmerzlindernd sowie entzündungshemmend wirken. Ihre Haupteinsatzgebiete sind grob zusammengefasst die Entzündungshemmung, die Fiebersenkung sowie die Schmerzlinderung. Viele der dazu verwendeten Wirkstoffe sind frei in der Apotheke erhältlich und erfordern kein Rezept.

Gängige NSAR sind bspw.:

• Ibuprofen
• Diclofenac
• Naproxen
• Acetylsalicylsäure (kurz: ASS, bspw. enthalten in Aspirin)

Höher dosiert behandelt man mit diesen Medikamenten vor allem akute oder chronische entzündliche bzw. rheumatische Erkrankungen.

Die NSAR umfassen aber noch andere Substanzen, bspw. Indometacin, Meloxicam und andere sogenannte Coxibe wie Etoricoxib. Sie wirken anders und behandeln vor allem entzündlich-rheumatische Erkrankungen wie Arthritis oder Arthrose.

Wenn Sie mehr über frei erhältliche Medikamente erfahren wollen, empfehlen wir die Lektüre unseres umfassenden Artikels „Die wichtigsten rezeptfreien Schmerzmittel – Nebenwirkungen & die richtige Einnahme“. Darin werden vor allem die allseits bekannten Medikamente Paracetamol, Ibuprofen, Acetylsalicylsäure, Diclofenac und Naproxen besprochen.

Mehr zu den NSAR Ibuprofen und Diclofenac erklärt Dr. Tobias Weigl im nachfolgenden Video. Darin geht er vor allem auf ihre typischen Anwendungsgebiete, aber auch auf typische Nebenwirkungen ein.

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Abtasten, abhören und testen

Im Anschluss an das Anamnesegespräch wird der Arzt mit der körperlichen Untersuchung anfangen. Beim Abtasten (sog. ‚Palpation‘) des Herzens achtet der Arzt auf untypische Stöße und Ähnliches. In einem nächsten Schritt findet dann das Abhören (sog. ‚Auskultation‘) des Herzes statt. Dabei kann der Arzt anhand der Herzgeräusche Hinweise in Bezug auf einen Herzklappenfehler sammeln. Beim Abhören der Lunge achtet er vor allem auf feuchte Rasselgeräusche. Des Weiteren wird der Puls gemessen und seine Qualität bestimmt. So kann der Arzt bspw. feststellen, ob ein sogenannter Pulsus alternans vorliegt, bei dem der Puls abwechselnd stärker und schwächer wird.

Zu guter Letzt kann der Arzt mithilfe eines bestimmten Tests den Druck der Zentralvenen abschätzen. Dazu übt er Druck auf den Bauchraum aus. Blut kann dann kann möglicherweise nicht mehr in ausreichendem Maße abtransportiert werden und staut sich deutlich sichtbar in den Halsvenen. Bei Menschen mit Herzschwäche hält dieser Zustand im Vergleich zu Gesunden länger als 10 Sekunden an.

Bildgebende Diagnosemethoden

Die Bildgebung umfasst im Zusammenhang mit Verdacht auf Herzinsuffizienz viele verschiedene Untersuchungsmethoden.

Zunächst ist es möglich, mithilfe eines Elektrokardiogramms nach Anzeichen auf eine erhöhte Herzfrequenz (sog. ‚Tachykardie‘), eine verringerte Herzfrequenz (sog. ‚Bradykardie‘) sowie nach Infarktzeichen zu suchen.

Mit einer Echokardiographie, einer Sonderform der Ultraschalluntersuchung, lassen sich Informationen über diverse Erkrankungen des Herzens gewinnen. So kann man mithilfe dieser Methode die sogenannte Ejektionsfraktion, ein Maß zur Bestimmung der Herzfunktion, untersuchen. Auf dem Ultraschall lässt sich auch eine mögliche Herzmuskelvergrößerung (sog. ‚Herzmuskelhypertrophie‘) erkennen. Weiterhin beurteilen kann man mithilfe dieser Untersuchung die folgenden Aspekte:

• Herzklappen (Weisen sie strukturelle Veränderungen auf? Gibt es Herzklappenfehler?)
• Wandbewegungen (Gibt es Wandbewegungsstörungen, die das Ergebnis einer Minderversorgung mit Blut sein können?)
• Rechtsherzbelastung (Liegt eine akute oder chronische Rechtsherzbelastung vor? Wodurch wird sie verursacht?)

Anhand einer sogenannten Gewebedoppleruntersuchung kann der Arzt auch bestimmen, ob es sich bei den Herzproblemen um eine systolische oder eine diastolische Funktionsstörung handelt.

Mittels Ultraschall ist es außerdem möglich, die Funktion der linken Herzkammer zu untersuchen. Die enddiastolischen sowie endsystolischen Durchmesser sind bei Herzinsuffizienz erhöht. Auch das, sowie andere ursächliche Faktoren, lässt sich damit bestimmen.

Weitere Ultraschalluntersuchungen, die nicht direkt das Herz abbilden, dienen unter anderem der Beurteilung des Therapieerfolgs. Dazu zählen u. a.:

• Ultraschall der Pleurahöhle: Haben sich bereits Ergüsse in diese Höhle ergeben?
• Ultraschall der großen Gefäße: Wie ist der Füllungszustand bestimmter Venen? Dies lässt Rückschlüsse auf das Volumen innerhalb des Gefäßes zu.
• Ultraschall der Bauchorgane: Wurden andere Organe in Mitleidenschaft gezogen, bspw. die Leber oder die Nieren samt Harnwegen?

Röntgenuntersuchung und MRT

Eine röntgenologische Untersuchung des Brustkorbs liefert weitere Informationen über den Zustand des Herzens. So kann mithilfe dieser Methode bspw. eine Herzvergrößerung (sog. ‚Kardiomegalie‘) ausgemacht werden. Überdies ermöglicht das Röntgenbild Rückschlüsse auf Stauungen, besonders in der Lunge. Ins normale Gewebe eingelagerte, fremdartige Zellen, Flüssigkeiten oder Gewebe lassen sich genauso ausmachen wie ein Perikarderguss, also eine Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel. Ebenso lässt sich so erkennen, ob sich das Zwerchfell in den Brustkorb vorwölbt.

Selten wird auch eine Magnetresonanztomographie (kurz: MRT) des Herzens durchgeführt. Dieses Schnittbildverfahren ermöglicht eine sehr gute Darstellung von weichteiligen Strukturen. Daher kann man mit diesem Verfahren gut Wanddicken sowie Klappenstrukturen einsehen.

Labordiagnostik

Wenn sich bis hierhin mindestens ein Hinweis auf eine eventuell bestehende Herzschwäche ergeben hat, wird im Rahmen einer Laboruntersuchung höchstwahrscheinlich das sogenannte Herzschwäche-Hormon (kurz: BNP, von engl. Brain natriuretic Peptide) bestimmt. Wenn der entsprechende Wert im Normbereich liegt, kann man eine Herzinsuffizienz beinahe ausschließen. Weitere Diagnoseschritte sind aber erforderlich, wenn dieser Wert positiv ist, also außerhalb des Normbereichs liegt.

Anhand der Kreatininwerte lassen sich die Nierenfunktionen ablesen. Ebenso wichtig sind die Werte bestimmter Elektrolyte (vor allem Kalium und Natrium) und der Leberenzyme. Anhand eines Blutbilds lassen sich über den Gehalt von Ferritin Rückschlüsse auf einen Eisenmangel ziehen.

Es gibt noch viele weitere Werte, die bei Verdacht auf Herzinsuffizienz bestimmt werden können. Diese dienen der Bestimmung ursächlicher Faktoren und dem Ausschluss anderer Erkrankungen. Eine detaillierte Auflistung würde an dieser Stelle allerdings den Rahmen sprengen.

Invasive Diagnosemaßnahmen

Der Begriff „invasiv“ wird verwendet, um sowohl diagnostische als auch therapeutische Maßnahmen zu beschreiben, die ein Eindringen in den Körper erforderlich machen. Derlei Maßnahmen können auch bei Verdacht auf Herzinsuffizienz die Diagnose festigen.

Ein Beispiel dafür ist die sogenannte Koronarangiographie. Sie ist auch als Linksherzkatheteruntersuchung bekannt und umfasst das Einsetzen eines Herzkatheters sowie ggf. das Anfertigen eines Röntgenbildes. Mithilfe eines zuvor eingespritzten Kontrastmittels werden auf dem Röntgenbild die untersuchten Gefäße sichtbar. Ein Herzkatheter ist ein sehr dünner und biegsamer Schlauch, der unter lokaler Betäubung in ein großes arterielles Gefäß eingeführt und dann bis ins Herz hineingeschoben wird. Dies ermöglicht dann auch das Einspritzen des Kontrastmittels. Mithilfe dieser Untersuchungsmethode lassen sich je nach Befund sogar direkt therapeutische Maßnahmen ergreifen. In den meisten Fällen werden Katheter in die linke Herzkammer eingeführt. Ein Rechtsherzkatheter kommt seltener zum Einsatz, dient aber vor allem der Messung des Drucks in den Lungenschlagadern sowie der Bestimmung der Herzpumpleistung.

Untersuchung durch Belastung

Es besteht bei Verdacht auf eine Herzinsuffizienz auch die Möglichkeit, ein sogenanntes Belastungs-EKG durchzuführen. Dabei wird dem Namen nach unter körperlicher Belastung ein Elektrokardiogramm angefertigt. Damit lassen sich Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße ausmachen, die im Ruhezustand nicht erkennbar sind. Hier wird der untersuchende Arzt auch auf Rhythmusstörungen sowie Blutdruck und Puls achten. Letztere lassen Rückschlüsse auf den allgemeinen Trainingszustand des Kreislaufs zu. Das Belastungs-EKG läuft folgendermaßen ab: Mit mehreren am Körper angebrachten Elektroden setzt sich der Patient auf ein Ergometer, grob gesagt ein stationäres Fahrrad, oder bewegt sich schnell auf einem Laufband. Im Verlauf der Untersuchung wird die Belastung gesteigert, während die Herzstromkurve des Patienten beobachtet wird. Wichtig ist auch zu beobachten, wie schnell sich die Werte nach der Belastungssituation wieder normalisieren.

Eine ähnliche Belastung kann erzielt werden, indem der Arzt in aufsteigenden Dosierungen das Medikament Dobutamin verabreicht. Damit provoziert er eine zunehmende Belastung des Herzens. Diese Methode wird verwendet, wenn der Patient bspw. nicht dazu in der Lage ist, in die Pedale zu treten oder sich auf dem Laufband zu bewegen.

Was tut der Arzt? Teil 2: Die Behandlung

Die Behandlung einer Herzschwäche zielt kurzfristig vor allem in der Linderung und ggf. sogar Beseitigung der Beschwerden ab. Mittelfristig verfolgt man mit der Therapie das Ziel, die Krankheit besser kontrollieren zu können.

Dazu werden zunächst einige allgemeine Maßnahmen ergriffen. Es ist wichtig, kausal zu behandeln, also ursachenorientiert. Wie eingangs erwähnt, können diverse Grunderkrankungen zu einer Herzinsuffizienz führen bzw. ihr Entstehen begünstigen. In diesem Rahmen werden dann ebendiese Grunderkrankungen behandelt. Liegt z. B. Bluthochdruck als Ursache vor, wird man versuchen, mit Medikamenten und andere Maßnahmen den Blutdruck zu senken. Des Weiteren versucht man bei Herzschwäche, eventuellen Begleiterkrankungen (bspw. Arteriosklerose) vorzubeugen oder z. B. eine Niereninsuffizienz mitzubehandeln. Wenn die Herzinsuffizienz soweit als stabil bezeichnet werden kann, besteht die Möglichkeit, leichtes körperliches Training zu verordnen. In härteren Fällen sind Bettruhe und/oder eine Atemtherapie angeraten. Letztere dient der Verbesserung der Lungenkapazität und hilft dabei, einer Lungenentzündung vorzubeugen. Wichtig ist auch, dass einige Faktoren in Bezug auf den Lebensstil verändert werden.

In diesem Zusammenhang spricht man auch von einer sogenannten Lifestyle-Intervention. Diese umfasst u. a. eine Diät mit kochsalzarmer sowie kaliumreicher Ernährung und ggf. Gewichtsabnahme. Wenn Ödeme bestehen, sollte die Flüssigkeitsaufnahme begrenzt werden. Schädliche Substanzen gehören gemieden. Alkohol ist nur in geringen Mengen zulässig. Patienten sollten mit dem Rauchen aufhören und es herrscht ein absolutes Drogenverbot. Eine weitere Möglichkeit im Rahmen der allgemeinen Maßnahmen stellen die Impfungen gegen die Grippe (sog. ‚Influenza‘) sowie Pneumokokken dar. Bei Letzteren handelt es sich um die häufigsten Erreger einer Lungenentzündung.

Medikamente als Basis-Therapie

Bei der Behandlung einer Herzinsuffizienz kommen verschiedene Medikamente zum Einsatz. Zusammengefasst umfassen diese die folgenden Gruppen:

• ACE-Hemmer
• Beta-(Rezeptoren-)Blocker
• Aldosteron-Antagonisten
• Herzglykoside/Digitalis
• Angiotensin-Rezepto/Neprilysin-Hemmer (kurz: ARNI)
• Ivabradin

ACE-Hemmer beeinflussen die Auswirkungen der Herzinsuffizienz günstig und erzielen eine Senkung der Sterblichkeit. Sie verringern die Gefäßverengung und senken damit den Blutdruck. Auch reduzieren sie unerwünschte Umbauvorgänge am Herzen und sorgen dafür, dass weniger Natrium und Wasser im Körper zurückgehalten werden. Beispiele für Wirkstoffe aus der Gruppe der ACE-Hemmer sind Enalapril oder Ramipril.

Exkurs: Die Wirkungsweise von ACE-Hemmern

Das „ACE“ in ACE-Hemmer steht für das sogenannte angiotensin converting enzyme. Dieses bezeichnet ein Enzym, das für die Bildung des Hormons Angiotensin II zuständig ist. Angiotensin II ist ruft bspw. Bluthochdruck hervor, da es die Gefäße verengt. ACE-Hemmer wirken im sogenannten Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (kurz: RAAS) und sorgen dafür, dass dieses Hormon nicht entsteht. Letztlich resultiert dies dann in einem gesenkten Blutdruck.

Wollen Sie mehr über Bluthochdruck erfahren? Im nachfolgenden Video-Beitrag geht Dr. Tobias Weigl im Detail auf die „Volkskrankheit“ ein. Er erklärt die wichtigsten Behandlungsansätze und bespricht die wichtigsten Medikamente, die bei Bluthochdruck zum Einsatz kommen.

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Eine weitere Medikamentengruppe, die sogenannten Beta-Rezeptoren-Blocker, umgangssprachlich auch einfach Beta-Blocker, bewirkt im Körper die Blockade der Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin. Dadurch nehmen Puls und Blutdruck letztlich ab. So wird das Herz entlastet. Ein beispielhafter Wirkstoff ist hier Metoprolol.

Wasserausscheidung verstärken

Einen weiteren Baustein der medikamentösen Herzinsuffizienz-Behandlung bilden die sogenannten Diuretika. Diese umfassen sowohl sogenannte Thiazide als auch Schleifen-Diuretika und kaliumsparende Diuretika. Sie steigern die Ausscheidung von Kochsalz sowie Wasser über die Nieren und helfen oft schnell bei der Behandlung der Beschwerden. Sie sorgen dafür, dass sich Ödeme zurückbilden und die Luftnot abnimmt. So nimmt die Belastbarkeit der Patienten zu, was letztlich eine erhebliche Verbesserung der Lebensqualität zur Folge hat. Allerdings lässt sich durch den Einsatz von Diuretika nicht die Prognose der Erkrankung verbessern.

Welches Diuretikum wann zum Einsatz kommt, hängt davon ab, wie schwer die Herzschwäche ist sowie von den damit zusammenhängenden Beschwerden. Bei leichter bis mittlerer Ausprägung mit normaler Funktion von Leber und Nieren wird bspw. Hydrochlorothiazid angewendet, ein Thiazid-Diuretikum. Stärkere Beschwerden inklusive eingeschränkter Nierenfunktion werden hingegen mit Schleifen-Diuretika wie z. B. Furosemid oder Torasemid behandelt.

Aldosteron-Antagonisten sind Medikamente, die in den Hormonhaushalt eingreifen und letztlich auch eine Wasserausscheidung bewirken. Allerdings können diese die Prognose von Patienten mit Herzinsuffizienz verbessern, wenn sich diese in einem späten Stadium (III oder IV) befinden. Der Arzt wird bei einer Therapie mit diesen Medikamenten regelmäßig eine Kontrolle der Kalium-Werte und der Nierenfunktion veranlassen.

Wenn ACE-Hemmer und andere versagen

Es ist möglich, dass die Behandlung mit ACE-Hemmern, Beta-Blockern und Aldosteron-Antagonisten keine Beschwerdefreiheit erzielt. Daraus ergeben sich wiederum mehr Krankenhausaufenthalte.

Digitalisglykoside sind Wirkstoffe der Pflanzengattung Digitalis aus der Familie der Braunwurzgewächse. Diese Präparate können dabei helfen, eine erhöhte Herzfrequenz auf ein verträgliches Maß senken.

Ebenso zum Einsatz kommen sogenannte Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Hemmer wie Valsartan oder Candesartan, wenn die obengenannten Medikamente nicht anschlagen. Gerade Valsartan hat sich bspw. im Vergleich zu Enalapril als überlegen herausgestellt, was den Verlauf der Herzinsuffizienz sowie die Sterblichkeit angeht.

Das letzte Medikament, das hier Erwähnung finden soll, ist Ivabradin. Dieses soll eine zu hohe Herzfrequenz wieder auf eine gewünschte Zielfrequenz bringen. Ivabradin kann in Kombination mit einem Beta-Blocker gegeben werden.

Zusammengefasst kann man die Medikamente gemäß ihrer Wirkung unterteilen. Beta-Blocker, ACE-Hemmer und Aldosteronantagonisten verbessern die Prognose. Diuretika sowie Digitalisglykoside hingegen sollen vor allem die Beschwerden lindern und damit zu weniger Krankenhausaufenthalten beitragen.

Elektrostimulation und Chirurgie

Je nach Krankheitsverlauf kann es notwendig werden, eine sogenannte kardiale Resynchronisationstherapie durchzuführen. Dabei werden je eine Schrittmacherelektrode in den rechten Vorhof, in die rechte Herzkammer und den sogenannten Koronarsinus gelegt. Letzterer stimuliert dann letztlich die linke Herzkammer. Daraus ergibt sich eine Steigerung des Blutvolumens, das pro Herzaktion ausgeworfen wird. Beschwerden lassen sich damit erheblich lindern. Unter Umständen wird im gleichen Zug noch ein Defibrillator implantiert, der Patienten vor plötzlichem Herztod schützt.

Andere operative Maßnahmen behandeln eventuelle Gefäßverengungen. Gefäßerweiterungen oder Bypass-Operationen können eine gestörte Durchblutung der Herzkranzarterien beheben.

Zu guter Letzt sei an dieser Stelle noch die Herztransplantation zu erwähnen. Diese erfolgt dann, wenn die Herzinsuffizienz in das letzte Stadium (IV) fällt und das ausgeworfene Blutvolumen pro Herzaktion unter 20 Prozent vom Normalwert fällt.

Was der Patient erkennen und beachten muss

Es ist wichtig, dass Menschen mit Herzschwäche lernen, die Signale ihres Körpers richtig zu deuten, täglich Kontrolluntersuchungen in Eigenregie durchführen und ihr Verhalten in bestimmten Lebenssituationen entsprechend anpassen. Es hast sich gezeigt, dass das Verständnis der Erkrankung sowie der damit verbundenen körperlichen Prozesse die Wirksamkeit der Therapie stark verbessern kann. Letztlich führt das zu verbesserter Lebensqualität.

So ist es bspw. essenziell, täglich das eigene Gewicht zu kontrollieren und bei einer Gewichtszunahme von mehr als 2 Kilogramm innerhalb von 3 Tagen den Arzt aufzusuchen. Außerdem sollten Patienten erkennen können, wann sie unter welcher Art Nebenwirkungen von Medikamenten leiden. Dazu gehört bspw. ein zu stark gesenkter Blutdruck (sog. ‚Hypotension‘) mit u. a. Schwindel, Kopfschmerzen und Herzrasen bei einer Therapie mit ACE-Hemmern. Eine Behandlung mit Aldosteron-Antagonisten kann zu Kaliumüberschuss (sog. ‚Hyperkaliämie‘) mit bspw. Herzrhythmusstörungen und Muskellähmung führen. Sonnenempfindlichkeit ist eine Nebenwirkung bei einer Amiodoran-Therapie. Auch das Verhalten bei Reisen sollte angepasst werden. Betroffene sollten immer einen aktuellen Arztbrief o. Ä. mitführen und sich ggf. eher Reisezielen widmen, die bekanntermaßen über eine gute Gesundheitsinfrastruktur verfügen. Nicht weniger wichtig ist es, dass Herzinsuffizienz-Patienten offen mit unnötig schambehafteten Symptomen wie Depression umgehen. Da kann dann ein Neurologe oder Psychiater die aktuellen Behandlungsmaßnahmen ergänzen.

Häufige Patientenfragen

Wie erfolgreich ist eine Herztransplantation?

Dr. T. Weigl:
Die Herztransplantation stellt eine feste Therapieform bei schwerer Herzinsuffizienz dar. Sie verbessert sowohl die Belastbarkeit als auch die Überlebensrate sowie die Lebensqualität der Betroffenen. Menschen, die ein Spenderherz erhalten, weisen im ersten Jahr nach dem Eingriff eine Überlebensrate von 85 Prozent auf. Die Überlebensrate liegt auch bei 5 Jahren nach dem Eingriff noch bei etwa 70 Prozent.

Gibt es Anzeichen, bei denen ich – bereits mit schwachem Herzen diagnostiziert – einen Arzt aufsuchen sollte?

Dr. T. Weigl:
Auf jeden Fall. Es gibt mehrere Anzeichen, die Sie dazu veranlassen sollten, umgehend einen Arzt aufzusuchen. Sowohl dann, wenn sie diese bemerken, als auch wenn sich bestimmte Aspekte verschlechtern. Sie sollten unbedingt einen Arzt aufsuchen, wenn Sie feststellen, dass

• Sie innerhalb einer Nacht mehr als 1 Kilogramm oder innerhalb einer Woche mehr als 2,5 Kilogramm zugenommen haben,
• Sie an den Knöcheln und/oder Unterschenkeln Schwellungen haben,
• Ihr Herz anfallsartig rast,
• Ihr Herz über einen Zeitraum von 1 Minute oder mehr unregelmäßig schlägt,
• Sie Schmerzen oder ein Engegefühl in der Brust verspüren,
• Sie Fieber mit einer Temperatur von mehr als 38,5° C haben,
• Sie fortwährend husten, auch wenn Sie dagegen Medikamente einnehmen,
• Sie wässrigen Durchfall haben,
• Sie sich übergeben müssen,
• Sie bei Belastung kurzatmig sind,
• Sie sich aufrecht hinsetzen müssen, um besser atmen zu können,
• Sie nachts lieber höher liegen und dafür auch mehr Kissen verwenden.

Einige Anzeichen sollten Sie aber dazu veranlassen, umgehend die 112 zu wählen und einen Rettungsdienst zu rufen. Dazu gehören eine starke Luftnot, starke und plötzlich einsetzende Schmerzen in der Brust. Außerdem länger anhaltender und sehr stark ausfallender Schwindel, der sich auch nicht legt, wenn Sie sich setzen und Sie dadurch sogar ohnmächtig wurden.

Kann ich mit Herzinsuffizienz weiterhin ein aktives Sexualleben haben?

Dr. T. Weigl:
Generell lautet die Antwort auf diese Frage „Ja“ – allerdings nur unter bestimmten Bedingungen und wenn Sie ausreichend Vorsicht walten lassen. An sich spricht nichts gegen sexuelle Aktivitäten, wenn Sie an Herzinsuffizienz erkrankt sind. Sofern es Ihnen noch möglich ist, leichte körperlich Aktivitäten zu bewerkstelligen, ohne dass Sie diese einschränken, ist auch Sex wenig bedenklich. Ein Beispiel für leichte Aktivitäten wäre das Treppensteigen über zwei Etagen. Wenn Sie dabei keine Atemnot, keinen Schwindel und auch kein starkes Druckgefühl im Brustbereich verspüren, das Sie die Aktivität letztlich abbrechen lässt, müssen Sie auch ihr Sexualleben nicht einschränken.

Wie ist das mit Sport? Darf ich welchen machen oder sollte ich mich lieber schonen?

Dr. T. Weigl:
Tatsächlich hat man Patienten mit Herzschwäche lange empfohlen, sich zu schonen und ihnen dementsprechend Ruhe verordnet. Dieser Ansatz ist mittlerweile aber überholt. Mittlerweile hat man herausgefunden, dass ebendiese Ruhe letztlich dazu führt, dass Betroffene körperlich immer schwächer werden. Das wirkt sich letzten Endes auch auf den Herzmuskel aus. Es ist daher sogar ratsam, Sport zu treiben – diverse Studien konnten belegen, dass von Herzinsuffizienz Betroffene auf Dauer durch Training körperlich belastbarer werden können. Allerdings sollte jede Form von Sport vorab medizinisch abgeklärt werden. Oft empfiehlt sich eine Kombination aus Ausdauer- und Muskelaufbautraining.

Was sind Adrenalin und Noradrenalin?

Dr. T. Weigl:
Adrenalin und Noradrenalin sind sowohl Hormone als auch Neurotransmitter, also Botenstoffe. Sie werden auch als Stresshormone bezeichnet, da sie besonders in Angst- und Fluchtsituationen, also in Stresssituationen ausgeschüttet werden. Dann veranlassen sie verschiedene körperliche Reaktionen. Adrenalin steigert die Herzfrequenz, verbessert die Atmung, erhöht den Blutdruck den Blutzuckerspiegel. Außerdem hemmt es den Magen-Darm-Trakt. Der Körper wird in Handlungsbereitschaft versetzt. Noradrenalin steigert auch die Herzfrequenz und den Blutzuckergehalt, sorgt aber außerdem auch für einen erhöhten Blutfluss in der Muskulatur sowie eine erhöhte Sauerstoffversorgung des Gehirns. Als Neurotransmitter leiten Adrenalin und Noradrenalin wichtige stressassoziierte Signale im Körper weiter. So machen sie uns leistungsbereit.

Wenn Sie mehr über das Thema wissen wollen, empfehle ich zum einen die Lektüre unseres Artikels „Die Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin“. Darein gehen wir im Detail auf die Hormone und ihre Wirkweise ein. Zum anderen können Sie sich aber auch über einen weiteren wichtigen Teil unseres Nervensystems informieren, der vor allem in Stresssituationen zum Tragen kommt. Lesen Sie dazu unseren Beitrag „Sympathikus – Kampf und Flucht – Der anregende Teil des vegetativen Nervensystems“.

Was genau ist Influenza und warum sagt man, das sei die ‚echte‘ Grippe?

Dr. T. Weigl:
Man spricht hier von der ‚echten‘ Grippe, da viele Menschen eine schwere Erkältung oder einen grippalen Effekt umgangssprachlich als Grippe bezeichnen. Medizinisch gesehen ist das aber nicht korrekt. Die Unterschiede bestehen vor allem im Krankheitsverlauf sowie in den auftretenden Beschwerden. Eine Erkältung, die oftmals als Grippe bezeichnet wird, klingt in der Regel nach etwa einer Woche ab und bedarf nicht zwangsläufig ärztlicher Abklärung. Eine ‚echte‘ Grippe kann aber mitunter lebensgefährlich sein, weshalb ein Arztbesuch dringend empfohlen wird. Namensgebend für die ‚echte‘ Grippe sind die Viren, die sie erregen, die sogenannten Influenzaviren. Diese Viren haben ihre Hochphase in den Wintermonaten. Zwischen Januar und März/April kommt es zu Epidemien, den Grippewellen.

Mehr Informationen über die ‚echte‘ Grippe können Sie unserem Artikel „Influenza – Die ‚echte‘ Grippe – Wie sie erkannt und behandelt wird“ entnehmen.

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Haben Sie bereits Erfahrungen mit Herzinsuffizienz? Möchten Sie sich bei uns weiter über das Thema erkundigen? Nutzen Sie unsere Kommentarfunktion unten, um von Ihren Erfahrungen zu berichten und sich mit anderen auszutauschen!

Autoren: Tobias Möller, Dr. Dr. Tobias Weigl
Redaktion: Marek Firlej
Veröffentlicht am: 11.02.2019

Quellen

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• Berufsverband Deutscher Internisten e. V.: Belastungs- oder Stress-EKG (Ergometrie). In: internisten-im-netz.de.
• Berufsverband Deutscher Internisten e. V.: Herzkatheter – Koronarangiografie. In: internisten-im-netz.de.
• Julia Borsch (2019): Herzinsuffizienz: Was ist von der Zell- und Gentherapie zu erwarten? In: deutsche-apotheker-zeitung.de.
• Frank Edelmann u. a. (2018): Chronische Herzinsuffizienz. In: Deutsches Ärzteblatt International 115(8): S. 124–30.
• Danilo Fliser (2003): Symptomatische Hyperkaliämie: Was notfallmäßig zu tun ist. In: Deutsches Ärzteblatt 100(24): A-1657 / B-1374 / C-1290.
• Institut für Qualität und Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) (Hrsg.) (2019): Was ist eine Echokardiografie? In: gesundheitsinformation.de.
• Wolfram Karges, Sascha Al Dahouk (2009): Innere Medizin … in 5 Tagen. Springer-Verlag, Heidelberg.
• Klinisches Wörterbuch Pschyrembel Online.
• Ursula Müller-Werdan, Karl Werdan (2016): Chronische Herzinsuffizienz: Die Zahl der Patienten steigt, aber auch die differenzierter Therapien. In: Deutsches Ärzteblatt 113(25): A-1207 / B-1014 / C-998.
• Wolfgang Piper (2013): Innere Medizin. 2., überarbeitete Auflage. Springer-Verlag, Heidelberg.
• Christian Prinz (2012): Basiswissen Innere Medizin. Springer-Verlag, Heidelberg.
• Klaus-Peter Schaps u. a. (2007): Innere Medizin. Springer-Verlag, Heidelberg.
• Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV); Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (Hrsg.) (2011): PatientenLeitlinie Herzschwäche (zur Nationalen VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz).
• Silja Schwarz, Martin Halle (2014): Ausdauer- und Krafttraining bei Herzinsuffizienz. In: DMW – Deutsche Medizinische Wochenzeitschrift 139/16, S. 845–850.