Prednisolon bei entzündlichen Reaktionen – welche Nebenwirkungen gibt es?

Erkrankungen wie Asthma, Arthritis oder Allergien können das Leben stark einschränken bzw. erschweren. Oft können typische entzündungshemmende Medikamente nicht weiterhelfen. In solch einem Fall kann zu einem Abkömmling des eigenen Stresshormons Cortisol gegriffen werden. Diese Medikamente heißen Glucocorticoide. Da sie von Cortisol abgeleitet sind, besitzen sie in den meisten Fällen dieselbe Wirkung. Untereinander unterscheiden sie sich vor allem in puncto Wirkstärke und -dauer. Aufgrund ihres breiten Wirkspektrums können sie bei verschiedenen Erkrankungen angewendet werden. Wenn die vorgeschriebene Dosis eingehalten wird, sind sie relativ nebenwirkungsarm, doch aufgrund der verschiedenen Therapieformen und der unterschiedlichen Darreichungsformen können viele Nebenwirkungen abhängig von der Dosis auftreten. Wir widmen uns in diesem Artikel dem Wirkstoff Prednisolon, der etwa vier Mal so stark wie das eigene Cortisol wirkt. Zusätzlich beantworten wir alle Fragen rund um den genauen Einsatz von Prednisolon und gehen auch auf unerwünschte Wirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten ein.

Müssen Sie Glucocorticoide nehmen oder möchten Sie Ihre Kenntnisse in diesem Bereich erweitern? Informieren sie sich im folgenden Artikel gerne weiter und teilen Sie Ihre Erfahrungen mit uns und anderen Lesern im Kommentarbereich unter dem Artikel.

Was ist Prednisolon?

Prednisolon ist ein synthetisch hergestellter Arzneistoff und strukturell mit dem körpereigenen Stresshormon Cortisol verwandt. Es handelt sich daher um ein sogenanntes Glucocorticoid, das eine Unterklasse von Steroidhormonen der Nebennierenrinde darstellt. Es wird seit dem Jahre 1957 als Medikament in Deutschland vermarktet und bei verschiedenen allergischen und entzündlichen Erkrankungen eingesetzt.

Asthma, Rheuma, Ausschläge, Allergien – all das sind mögliche Anwendungsgebiete von Prednisolon. Aber was muss man im Zusammenhang mit dem Medikament eigentlich beachten? Im nachfolgenden Video geht Dr. Dr. Tobias Weigl auf Wirkung, Nebenwirkungen, Dosierung und Gefahren von Prednisolon ein.

Welche Wirkung hat Prednisolon?

Prednisolon wirkt folgendermaßen:

• entzündungshemmend (sog. ‚antiphlogistisch‘ oder ‚antiinflammatorisch‘)
• antiallergisch
• immunsuppressiv, also das Immunsystem unterdrückend

All diese Wirkungen betreffen im Grunde das Immunsystem. Sie stellen vor allem auch die therapeutisch genutzten Effekte der meisten Glucocorticoide dar.

Pharmakologie

Je nach Darreichungsform wird Prednisolon unterschiedlich schnell vom Körper aufgenommen. So kann beobachtet werden, dass die Wirkung nach einer Injektion per Spritze schon nach wenigen Minuten einsetzt, während bei einer oralen Einnahme bis zu zwei Stunden zum erkennbaren Wirkungseintritt vergehen können.

Die systemische Aufnahme (den ganzen Organismus betreffend) ist wichtig für die Wirkung. Wenn das Medikament durch eine Infusion verabreicht wird, gelangt es direkt in die Blutbahn und steht dem Körper praktisch in vollem Umfang zur Verfügung. Bei einer oralen Einnahme variiert das hingegen. Hier ist vor allem wichtig, wie viel des Wirkstoffs im Dünndarm aufgenommen und wie viel des nicht aufgenommenen Anteils nach der ersten Leber-Passage verstoffwechselt wird (sog. ‚First-Pass-Effekt‘). Prednisolon wird nach oraler Gabe fast in vollem Umfang aufgenommen und dem Körper zur Verfügung gestellt.

„Gute Wirksamkeit und wenige Nebenwirkungen machen Prednisolon zum Goldstandard in der Pharmakotherapie mit Glucocorticoiden.“ — Dr. Dr. Tobias Weigl Klick um zu Tweeten

Wann und wie lange wirkt Prednisolon?

Aufgrund der Dauer, für die Prednisolon im Körper wirkt, zählt es zu den mittellang wirksamen Glucocorticoiden. Die Wirkdauer beträgt im Schnitt ca. 18–36 Stunden. Im Vergleich zum Cortisol ist das eine knapp drei Mal längere Wirkung (Cortisol wirkt für etwa 8–12 Stunden). Dies kann vor allem mit der Affinität zum Glucocorticoid-Rezeptor, also der Bindungsstärke zu diesem, begründet werden. Prednisolon ist nämlich durch seine chemische Struktur um das Vierfache affiner als Cortisol.

Welcher Wirkmechanismus steckt hinter Prednisolon?

Die glucocorticoide Wirkung von Prednisolon ergibt sich durch seine Bindung an sogenannte Glucocorticoid-Rezeptoren. Diese liegen im Inneren von Zellen. Bei Rezeptoren handelt es sich um Proteinkomplexe, die mit für sie bestimmten Signalstoffen wechselwirken und danach verschiedene Prozesse in Gang setzen können. In diesem Fall wandert Prednisolon nach der Bindung am Glucocorticoid-Rezeptor zum Zellkern und bindet an spezifische DNA-Abschnitte. Dort kann es schließlich die Herstellung von entzündungshemmenden Genen steigern bzw. die von entzündungsfördernden senken.

Was sind die Anwendungsgebiete von Prednisolon?

Die Wirkweise von Glucocorticoiden ist vielfältig. Aus diesem Grund kann Prednisolon bei verschiedenen Erkrankungen zum Einsatz kommen. In erster Linie kommt Prednisolon aber bei Erkrankungen allergischer und entzündlicher Natur zum Einsatz, vor allem weil seine antientzündliche, antiallergische und immunsuppressive Wirkung stark dominiert. Aus diesem Grund spiegelt die nachfolgende Auflistung jeweils den Einsatzbereich mit einigen Beispielkrankheiten wider, wobei die Ursache meist in einer Allergie, einer Entzündung oder dem eigenen Immunsystem zu finden ist. Nicht bei jeder Beschwerde oder Erkrankung muss die Therapie mit Prednisolon erfolgen, da es auch alternative Medikamente gibt. Jedoch soll Ihnen die Auflistung als kleine Übersicht dienen, um zu erkennen, wann Prednisolon eine Behandlungsoption oder einen Behandlungsbestandteil darstellt:

Substitutionstherapie (Ersatz eines dem Organismus fehlenden lebensnotwendigen Stoffes mit Hilfe von Medikamenten)

• Morbus Addison (Nebennierenrindeninsuffizienz), also nicht ausreichende Hormonproduktion durch eine Unterfunktion der Nebennierenrinde
• Hypophysenvorderlappeninsuffizienz

Erkrankungen der Bronchien, der Lunge und der oberen Atemwege

• Asthma bronchiale
• chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (kurz: COPD)
• akute Entzündung der Lungenbläschen
• allergischer Schnupfen, also eine Entzündung der Nasenschleimhaut durch eine Allergie
• Entzündung der oberen Atemwege im Bereich des Kehlkopfes (sog. ‚Pseudokrupp‘)
• akute Einengungen des Kehlkopfes und der Luftröhre

Hautkrankheiten

• durch Infektionen ausgelöste allergische Reaktionen wie z. B. Nesselsucht
• anaphylaktischer Schock, also Schockzustand nach einer maximal-allergischen Reaktion
• allergisch bedingter Hautausschlag wie z. B. ein atopisches Ekzem
• arzneimittel-bedingter Hautausschlag
• stark juckender Ausschlag während der Schwangerschaft (sog. ‚Herpes gestationis‘)

Rheumatische Erkrankungen und Gefäßentzündungen

• knotige Entzündungen von Gefäßwänden (sog. ‚Panarteritis nodosa‘)
• Entzündung der Schläfenschlagader
• Muskelschmerzen und -steifheit (sog. ‚Polymyalgia rheumatica)
• rheumatische Gelenkentzündungen, wenn Arzneimittel der Gruppe der NSAR wie z. B. Ibuprofen oder Diclofenac nicht wirksam sind

chronisch-entzündliche-Darmerkrankungen

• Morbus Crohn
• Colitis ulcerosa
• Verätzung der Speiseröhre

Andere Erkrankungen

• Multiple Sklerose (chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems)
• verminderte Nebennierenrinden-Funktion (Hormon-Substitution)
• Autoimmunerkrankungen des Blutes, wie beispielsweise Blutarmut durch verringerte Anzahl an roten Blutkörperchen
• Prophylaxe von Brechanfällen aufgrund einer Chemotherapie
• toxische Zustände durch schwere Infektionskrankheiten
• Sehnerv-Erkrankungen bedingt durch Durchblutungsstörungen wie z. B. Riesenzellarteriitis
• Erkrankungen des Auges, z. B. Hornhautentzündung ausgelöst durch eine Autoimmunerkrankung

In welchen Darreichungsformen gibt es Prednisolon?

Das breite Wirkungsspektrum bietet die Möglichkeit, Prednisolon in fast jede Darreichungsform zu überführen. Das heißt konkret, dass das Medikament auf viele verschiedene Arten eingenommen werden kann. Eine weitreichende Rolle spielt dabei, für welche Art der Beschwerde bzw. Erkrankung es eingesetzt werden soll.

Die folgenden Darreichungsformen gibt es:

• Tablette
• Lösung zum Einnehmen
• Salbe, Paste oder Gel für Haut, Mund und Auge
• Creme für die Haut
• Rektalzäpfchen
• Augentropfen
• Injektion

Eine systemische Wirkung – also eine Wirkung, die den ganzen Körper betrifft – wird meist durch Tabletten, Lösungen oder Injektionen erzielt. Alternativ hilft auch ein Zäpfchen, wenn die orale Einnahme nicht möglich ist.

Soll das Medikament an einem bestimmten Ort wirken, können auch Cremes, Pasten oder Augentropfen genutzt werden. Dies ist bspw. bei einer entzündlichen Erkrankung des Auges (z. B. Bindehautentzündung) durch Augentropfen der Fall.

Auch Kombinationen mit anderen Wirkstoffgruppen sind möglich. Bei einer entzündlichen Veränderung der Haut durch Pilzinfektionen kann Prednisolon mit Antimykotika (Wirkstoffe gegen Pilze) und Antiseptika (Wirkstoffe zur Desinfektion von Wunden) kombiniert sein. Ein Beispiel hierfür wäre die Kombination von Prednisolon mit Clotrimazol und Hexamidin.

Was sind die Nebenwirkungen von Prednisolon?

Prednisolon besitzt natürlich auch Nebenwirkungen. Diese müssen aber nicht bei jedem gleich stark auftreten – Ausmaß und Intensität der Nebenwirkungen sind stark abhängig von der Dosis und der Art der Behandlung bzw. der Darreichungsform. Das heißt konkret: Bei Formen, die eine systemische Wirkung besitzen, kann es zu abweichenden Nebenwirkungssymptomen kommen im Vergleich Formen, die lokal wirken.

Weiterhin spielt die Länge der Therapie eine Rolle. Bei einer kurzzeitigen Gabe von Prednisolon ist das Risiko für ein Auftreten von Nebenwirkungen meist eher gering. Längerfristige Gaben können sich jedoch anders auswirken. Nachfolgend sind die verschiedenen möglichen Nebenwirkungen zur Art der Behandlung aufgelistet (aufgrund der starken Dosis- und Therapieabhängigkeit der Nebenwirkungen sind hier keine Häufigkeiten für das Auftreten dieser angegeben).

Infektiöse Erkrankungen

• Auftreten von Virus-, Pilz- und bakteriellen Infektionen wird erhöht
• Nachweis von Erregern ist nicht möglich, also eine Maskierung der Infektion
• Auftreten einer Zwergfadenwurminfektion (sog. ‚Strongyloidiasis‘)

Bluterkrankungen bzw. Erkrankungen des Lymphsystems

• Blutbildveränderungen
• Vermehrung der weißen Blutkörperchen (sog. ‚Leukozytose‘)
• erniedrigte Lymphozytenzahl im Blut (sog. ‚Lymphopenie‘)
  Immunsystem-Erkrankungen
• Überempfindlichkeitsreaktionen gegen den Wirkstoff
• allergische Reaktionen
• anaphylaktische Reaktionen, z. B. Herzrhythmusstörung oder Krämpfe der glatten Bronchialmuskulatur
• Schwächung des Immun-Abwehr-Systems

Erkrankungen und Störungen des Stoffwechsels bzw. der Ernährung

• Gewichtszunahme
• Appetitssteigerung
• erhöhte Werte des Blutzuckers
• Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
• erhöhte Werte des Blutfetts, z. B. Cholesterin-Werte
• vermehrte Kaliumausscheidung mit Folge eines Kaliummangels für den Körper
• erniedrigte Natriumausscheidung

Erkrankungen der Psyche und des Nervensystems

• Depressionen
• Euphorie
• Manie
• Gereiztheit
• Antriebssteigerung
• Schlafstörungen
• Angst
• Halluzinationen
• Auftreten einer Epilepsie
• erhöhte Anfallsbereitschaft bei einer bestehenden Epilepsie
• erhöhter Druck des Hirns

Erkrankungen des Auges

• virale und bakterielle Entzündung, sowie Entzündung durch Pilze kann begünstigt sein
• verschwommen Sehen
• Geschwüre der Hornhaut können sich verschlimmern
• Augeninnendruck kann steigen
• Trübung der Linse (sog. ‚Katarakt‘)

Erkrankungen der Blutgefäße

• Erhöhung des Blutdrucks
• Thrombose-Risiko kann erhöht sein
• Gefäßbrüchigkeit kann erhöht sein
• Auftreten einer Gefäßentzündung

Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes

• Geschwüre des Magen-Darms, z.B. Gastritis
• Blutungen im Magen-Darm-Bereich
• Bauchspeicheldrüsenentzündung (sog. ‚Pankreatitis‘)

Erkrankungen der Haut

• Hautdicke kann sich verringern
• Auftreten von Dehnungsstreifen der Haut
• Hautgefäße können erweitert sein
• Neigung zu Blutergüssen
• vermehrte Körperbehaarung
• Akne
• Änderung der Hautpigmentierung

Erkrankungen der Skelettmuskulatur, des Bindegewebes, der Knochen

• Muskelschwäche
• Muskelschwund
• Knochenschwund (sog. ‚Osteoporose‘)
• Sehnenbeschwerden
• Fetteinlagerung in der Wirbelsäule

Andere Erkrankungen

• Störungen der Sexualhormonsekretion
• verzögerte Wundheilung

Cushing-Syndrom

Im Zuge einer Hormon-Substitutions-Therapie treten bei Einhaltung der empfohlenen Dosis meist keine Nebenwirkungen auf. Dennoch können bei großen Schwankungen, also einer stark erhöhten Konzentration Prednisolon, verschiedene Nebenwirkungen auftreten. Man spricht hierbei von einem sogenannten Cushing-Syndrom.

Typische Symptome dieses Syndroms sind:

• Vollmondgesicht
• Gewichtszunahme durch Stammfettsucht
• Stiernacken
• Durst und häufiges Wasserlassen
• erhöhter Blutdurck (sog. ‚Hypertonie‘)
• Bildung von Nierensteinen
• Flüssigkeitsansammlung im Gewebe (sog. ‚Ödeme‘)
• gelegentliche Angstzustände oder Psychosen
• Neigung zu Knochenbrüchen
• Zyklusstörungen bei Frauen
• Nierenstein-Bildung

Welche Kontraindikationen und Wechselwirkungen existieren für Prednisolon?

Unter besonderen Umständen ist die Einnahme von Prednisolon untersagt. Man spricht dann von Kontraindikationen. Kontraindikationen beschreiben Umstände, die zu lebensgefährlichen Symptomen führen können, wenn sie nicht berücksichtigt werden. Das klassische Beispiel einer Kontraindikation ist die Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen anderen Bestandteil des Präparates. Weiterhin sollte je nach Dosierung, bei einer langfristigen Behandlung, von einer Einnahme von Prednisolon abgesehen werden, wenn folgende Fälle vorliegen:

• Magen-Darm-Geschwüre
• Osteoporose
• psychische Erkrankung
• Pilzerkrankungen mit einem Befall innerer Organe
• erhöhter Augeninnendruck
• Kinderlähmung
• Lymphknotenerkrankung

Besondere Vorsichtsmaßnahmen

Je nach Darreichungsform sollte die Einnahme von Prednisolon in den folgenden Fällen mit besonderer Vorsicht und in enger Absprache mit dem Facharzt erfolgen:

• Infektion (empfohlen wird eine Kombination von Prednisolon mit einem Antiinfektivum)
• Zuckerkrankheit, also Diabetes mellitus (Bedarf an Insulin kann verändert sein)
• Schilddrüsenunterfunktion (Dosis von Prednisolon muss eventuell angepasst werden)
• Leberzirrhose (Dosis von Prednisolon muss eventuell angepasst werden)
• bestehender Bluthochdruck oder Herzschwäche

Wechselwirkungen mit anderen Arzneistoffen

Bei der zeitgleichen Einnahme von Prednisolon mit bestimmten Arzneistoffen oder Arzneistoffgruppen können Veränderungen in der Wirkstärke von Prednisolon auftreten.
Arzneimittel bzw. Arzneimittel-Gruppen, die die Wirkung von Prednisolon bzw. die glucocorticoide Wirkung vermindern, sind:

• Rifampicin (Wirkstoff zur Behandlung von Tuberkulose)
• Phenytoin (Wirkstoff zur Behandlung von Epilepsie)
• Primidon (Wirkstoff zur Behandlung von Epilepsie)
• Barbiturate (Wirkstoffe mit schlaffördernder Wirkung; in Deutschland eingesetzt zur Behandlung von Epilepsie und bei der Einleitung einer Narkose)

Ein Arzneimittel, das die Wirkung von Prednisolon bzw. die glucocorticoide Wirkung verstärkt, ist die Pille, also Estrogen-haltige Kontrazeptiva.

Welche Wirkung hat Prednisolon auf andere Arzneimittel?

Es kann zu weiteren Wechselwirkungen kommen, und zwar indem Prednisolon die Wirkstärke anderer Arzneimittel bzw. Arzneimittelgruppen beeinflusst. Dazu gehören folgende:

• nicht-steroidale Antirheimatika (kurz NSAR) wie z. B. Acetylsalicylsäure, Ibuprofen oder Diclofenac: Gefahr von Magen-Darm-Blutungen kann erhöht sein
• Antidiabetika (bspw. Metformin): die blutzuckersenkende Wirkung kann vermindert sein
• orale Antikoagulanzien (Blutgerinnungshemmer): blutgerinnungshemmende Wirkung kann vermindert sein
• Anticholinergika (Parasympathikus-Aktivität reduzierende Wirkstoffe) wie z. B. Atropin: zusätzliche Steigerung des Augeninnendrucks
• ACE-Hemmer (Wirkstoff mit blutdrucksenkender Wirkung): Risiko für Blutbildveränderung kann erhöht sein
• Chloroquin (Arzneistoff zur Behandlung von Malaria): Risiko für das Auftreten von Muskelerkrankungen und Erkrankungen des Herzmuskels kann erhöht sein
• Herzglycoside (Arzneistoffe zur Behandlung von verminderter Herzleistung): Wirkung kann verstärkt sein
• Saluretika (Arzneistoffe mit harntreibender Wirkung): Kaliumausscheidung kann weiter erhöht sein
• Somatotropin (Wachstumshormon): Wirkung kann sich bei einer Langzeittherapie vermindern
• Ciclosporin (Arzneistoff mit immunsuppressiver Wirkung): erhöhte Gefahr von Krampfanfällen des Großhirns (sog. ‚zerebraler Krampfanfall‘)
• Abführmittel: Kaliumausscheidung kann weiter erhöht sein

Häufige Patientenfragen

Darf ich Prednisolon während der Schwangerschaft und Stillzeit einnehmen?

Dr. Dr. T. Weigl:
Die Einnahme von Prednisolon während der Schwangerschaft sollte nur nach Abwägung des therapeutischen Nutzens gegen das Risiko erfolgen. In einem Tierexperiment konnte nämlich gezeigt werden, dass es zur Ausbildung von Gaumenspalten kommen kann. Weiterhin können bei einer Langzeitbehandlung mit Prednisolon Wachstumsstörungen beim ungeborenen Kind auftreten. Erfolgt die Einnahme in der späten Schwangerschaft, kann es sogar zu einer Rückbildung der Nebennierenrinde beim Neugeborenen kommen. Eine Einnahme des Wirkstoffs während der Stillzeit hingegen zeigte bis dato keine Schäden beim Säugling. Jedoch kann Prednisolon in die Muttermilch übergehen, sodass die Einnahme während dieser Zeit mit Bedacht und in enger Absprache mit einem Facharzt erfolgen sollte.

Kann ich aufhören, das Medikament zu nehmen, sobald es mir besser geht?

Dr. Dr. T. Weigl:
Wie oben bereits erwähnt, kann ein abruptes Absetzen des Medikaments zu verschiedenen Nebenwirkungen führen. Ein mögliches Szenario wäre die Rückkehr der Erkrankung, die ursprünglich mit Prednisolon behandelt wurde. Weiterhin kann es zum Auftreten eines sogenannten Steroid-Entzugssyndroms kommen. Typische Symptome hierbei sind Schwäche, Müdigkeit, Muskel- und Gelenkschmerzen.

Tipp: Nach Beendigung der Therapie mit Prednisolon können Blutspiegelbestimmungen des morgendlichen Cortisol-Wertes bei der Diagnose eines solchen Syndroms helfen.

Was kann ich tun, wenn ich vergessen habe, meine Tablette einzunehmen?

Dr. Dr. T. Weigl:
Bei der Behandlung mit Prednisolon ist es wichtig, die täglich vorgeschriebene Dosis einzuhalten. Falls diese vergessen wurde, kann die Einnahme dennoch schnellstmöglich nachgeholt werden. Falls jedoch so viel Zeit vergangen ist, dass Sie schon die nächste Tablette zu sich nehmen müssen, so lassen Sie die vergessene Dosis aus und setzen die gewohnte Anwendung fort. In solch einem Falle sollte nicht die doppelte Dosis eingenommen werden, um die vergessene auszugleichen. Es können dadurch nämlich Nebenwirkungen auftreten.

Tipp: Zur längerfristigen Therapie mit Medikamenten eignet sich eine Medikamentenbox und ein Medikationsplan. So haben Sie stets im Blick, welche Medikamente am jeweiligen Tag von Ihnen eingenommen wurden bzw. welche Sie noch einnehmen müssen. Dadurch Unterbinden Sie Unsicherheiten und Fehler bei der Einnahme.

Was kann ich tun, wenn Prednisolon bei mir nicht wirkt?

Dr. Dr. T. Weigl:
In solch einem Falle sollte schnellstmöglich Rücksprache mit dem leitenden Facharzt gehalten werden. Verschiedene Faktoren können dazu führen, dass ein Medikament nicht richtig wirkt. Gegebenenfalls kann jedoch ein Wechsel zu einem Alternativpräparat erfolgen, das besser wirkt.

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Autoren: Dr. Dr. Tobias Weigl, Schajan Salahijekta
Redaktion: Tobias Möller
Veröffentlicht am:  09.12.2019
Die hier beschriebenen Punkte (Krankheit, Beschwerden, Diagnostik, Therapie, Komplikationen etc.) erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Es wird genannt, was der Autor als wichtig und erwähnenswert erachtet. Ein Arztbesuch wird durch die hier genannten Informationen keinesfalls ersetzt.

Quellen

• Klaus Aktories u. a. (2013): Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, 11. Auflage. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH, München.
• Heinz Lüllmann u. a. (2016): Pharmakologie und Toxikologie, 18. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart.
• Gelbe Liste – Medizinische Medien Informations GmbH: Prednisolon. In: gelbe-liste.de.
• Ernst Mutschler u. a. (2013): Mutschler Arzneimittelwirkungen. 10. Ausgabe. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart.
• Riccardo Pofi u. a. (2019): Glucocorticoid treatment is associated with dose-dependent effects in healthy male volunteers. In: Society for Endocrinology BES 65, S. 242.